影像学检查在急症中的应用课件

影像学检查在急症中的应用急诊影像医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分。急诊患者更具有起病急、病情发展快、变化大的特点，影像诊断的正确与否直接关系到临床治疗和病人的安危。对于处理急诊患者的医师应了解不同影像检查技术的优势和限度，明确它们的应用范围、诊断能力及其价值，使其取长补短、相互补充，以便快捷、有效、正确的选用一种或综合应用几种影像技术和检查方法，使急症患者在最快最短的时间内获得最准确的影像学诊断，以利于临床制定合理有效的治疗方案。临床医师应配合的内容1.先抢救，后检查。急症患者病情重、变化快，应尽可能在呼吸、心率等生命体征相对平稳时检查，也可在临床医生密切监护下先做些简单较快的检查，应避免因等待或过分强调检查而耽误了宝贵的抢救时间。例如：开放性伤口应先包扎、止血；骨折者检查前还要固定患肢。2.提供详细、准确的临床资料。影像学表现具有“同病异征、同征异病”的特点，因此相关临床资料（性别、年龄、接触史、既往病史、家族史以及临床症状、体征和实验室检查，并需注明重点检查部位）对正确做出影像学诊断至关重要。3.特别危重的患者医护陪同并配备相抢救器材、药品，以免检查时发生意外。优选急症影像学检查方法1.透视因透视辐射剂量较大，目前已不做为常规检查手段。对于气道及食管内异物患者，因需要动态观察，故仍可做为首选检查手段。2.普通X线1）胸部急症可以首选普通X线检查。常规选用后前位摄片。

怀疑肋骨骨折患者，结合外伤部位辅以必要的斜位摄片。

对于不能平卧的患者可以选用卧位摄片。但对于怀疑气胸的患者应尽可能采取立位或坐位摄片，以免漏诊少量气胸患者。2）对怀疑肠梗阻、消化道穿孔患者首选腹部立卧位平片检查。3）对于骨折外伤病人首选平片检查。3.B超腹部盆腔实质性脏器病变可以首选B超检查。4.CT平扫及增强1.中枢神经系统急症患者首选CT检查。2.胸部CT检查可以做为普通X线检查的重要补充，发现胸部隐匿部位及细微病变（少量气胸，CT增强检查是诊断肺栓塞的首选重要检查技术）3.腹部实质性脏器病变与B超相辅相成、互为补充。4.骨折外伤病人CT是普通X线检查的重要补充。5.MR检查由于扫描速度慢，检查时间长并且需要患者制动配合，因此在急症检查中受到限制。急腹症医师应了解急腹症影像学检查的目的，明确疾病的病因、病理、病变部位及并发症等；并与临床医师合作，结合临床症状、体征及影像学表现进行综合分析，在短时间内明确诊断，并采取紧急治疗措施。正常X线平片：隐约见肝、脾、肾轮廓；消化道积气积粪；腹脂线（二层：一为皮下脂肪层，一为腹膜外脂肪层，因较厚，易观察）。一、异常X线表现：1.腹腔积气：指胃肠道以外积气，最常见为消化道穿孔，还可见于腹腔手术后、腹膜透析等。①游离性气腹：气体随体位而变动，立位时游离到膈下，在膈与肝、胃底等之间显示为新月形透明气影。常见于胃、十二指肠前壁穿孔（在右膈下需与间位结肠鉴别）。②局限性气腹:常见于胃、十二指肠后壁穿孔，气体进入小网膜囊，若网膜孔不通畅，气体则不进入大腹膜腔，称～。2.腹腔积液：大量积液见肠间隙增宽，下腹部盆腔密度增高。

3.胃肠道积气、积液及管腔扩大：

常见于梗阻性病变，亦见于炎症、外伤等。①胃扩张：扩张的胃大量充气或形成大的气液平面。②十二指肠扩张：“双泡征”，“三泡征”。③空肠胀气扩张：上腹偏左，一般宽3cm以上，“弹簧状”粘膜。④回肠胀气扩张：中下腹或偏右，粘膜稀少。⑤结肠胀气扩张：左半结肠＞5cm,右半结肠＞7cm，极度扩张可达10cm，扩大的结肠“半月襞”不横贯全径，位于腹部四周。肠梗阻

即肠内容物不能正常运行和通过障碍。一、病因与分类：1.按发生梗阻原因分：①机械性肠梗阻：由各种原因致肠腔狭小和阻塞。常见于：肠腔内阻塞（如蛔虫团、异物、粪石等）；

肠壁本身病变（如婴儿肠管先天性狭窄、成人肿瘤等。

肠外病变（如粘连、肠扭转等）。②动力性肠梗阻：肠壁肌层内植物神经功能失调所致。肠管多无器质性病变，常见于：腹部手术后、创伤、腹膜炎等。根据病因和临床表现不同又分为：

A.麻痹性肠梗阻；B.痉挛性肠梗阻。③血运性肠梗阻：肠系膜血管因血栓形成和栓塞，使肠管血供发生障碍，继而发生肠麻痹致肠内容物不能运行，称～。2.按肠壁血供有无障碍分：①单纯性肠梗阻：无血运障碍，如蛔虫、异物导致。②绞窄性肠梗阻：梗阻同时伴血供障碍，如肠套叠、肠扭转等。3.按梗阻部位分：①小肠梗阻：高位梗阻：十二指肠或空肠上段低位梗阻：空肠下段、回肠②大肠梗阻：属低位梗阻4.按梗阻程度分：①完全性梗阻：可为单纯性、绞窄性。梗阻点以下肠道内无积气积液。②不完全性梗阻：多为单纯性。梗阻点以下肠管可见少量积气积液，梗阻点以上肠曲扩张较轻。

5.按梗阻过程分：①急性肠梗阻：可为单纯性、绞窄性。②慢性肠梗阻：多为单纯性。二、临床与病理：1.肠梗阻后，梗阻以上肠管由于积气积液而扩张（包括咽下的气体、肠内细菌发酵作用、血液弥散的气体及消化道腺体分泌的液体），一般在3～6h可出现X线征象。2.肠管扩张，肠壁毛细血管受压淤血、水肿；绞窄性肠梗阻发生肠系膜血管阻塞、受压如套叠、扭转；均可致肠管坏死。3.临床表现：胀、吐、痛、闭影像学表现单纯性小肠梗阻观察肠梗阻应常规摄——腹部立卧位片。

立位片：肠腔内大小不等之“阶梯状”液气平面，透视下可随肠蠕动上下波动。

卧位片：充气扩大的小肠肠曲，肠管内显示粘膜皱襞（弹簧状、稀少）。（立位）小肠梗阻（卧位）绞窄性小肠梗阻

指一下段小肠曲两端及其系膜血管受压闭塞致血供障碍。两头不通的这段肠管称“闭袢”。见于小肠扭转、粘连索带压迫等。可见以下征象：①假肿瘤征：②咖啡豆征③长液平征：④空回肠换位征：⑤多液量征：肠内渗液过多，少量气体散布在粘膜皱襞之间，排列成串珠状。⑥小跨度蜷曲肠袢：表现为“C”字形、“8”字形、花瓣状、香蕉瓣征。乙状结肠扭转乙状结肠过长，沿其系膜长轴旋转而形成。①X线立卧位片：

乙状结肠闭袢明显胀气，可达20～30cm，内可见两个液平面，呈马蹄形向梗阻点集中，周围结肠、小肠呈一般胀气，多无液平面。②钡剂灌肠：

至梗阻点受阻，呈锥形或“鸟嘴状”狭窄。（立位）乙状结肠扭转（卧位）麻痹性肠梗阻

动力性梗阻，常见大小肠均积气扩张，并有液平面形成，尤以结肠充气扩张明显。立位透视下不见液平上下波动。多次复查见肠管排列形态大致不变。肠梗阻X线检查的目的：①有无梗阻；②如有梗阻，了解梗阻部位（高位／低位）；③明确梗阻性质(单纯/绞窄；完全性／不完全性)；④分析梗阻原因。脑挫裂伤脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤是外伤引起的皮质和深层的散发小出血灶、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤是脑及软脑膜血管的断裂。两者多同时发生，故称脑挫裂伤。CT表现1.损伤区局部低密度改变其大小可从几厘米至全脑，形态不一，边缘模糊，白质区明显。约有1/3为多发病灶。2.散在点片状出血位于低密度区内，形态常不规则，有些可融合为较大血肿。3-7天开始吸收，1-2月完全吸收或遗有低密度区。3.

较重的脑挫裂伤常合并有蛛网膜下腔出血，表现为大脑纵裂池、脑池、脑沟密度增高。但数天后即减低、消失。4.占位及萎缩表现：挫裂伤范围越大，占位效应越明显。表现为同侧脑室受压，中线结构移位，重者出现脑疝征象。5.合并其他征象：如脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、颅内积气。对于急性脑外伤的出血部分，CT显示较MRI为佳。对于亚急性和慢性脑挫裂伤的显示，MRI常优于CT。硬膜外血肿颅内出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，称为硬膜外血肿，约占颅脑损伤的2%~3%，占全部颅内血肿的25%~30%。CT表现：1.平扫血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿范围一般不超过颅缝。（如骨折超越颅缝，血肿亦可超过颅缝）2.血肿密度多均匀。3.可以见占位效应，中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位。4.可以伴有颅骨骨折。硬膜下血肿颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。约占颅脑损伤的5%~6%，占全部颅内血肿的50%~60%。CT表现：1.平扫急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影；少数位等密度或低密度，可见于贫血患者及大量脑脊液进入血肿内；亚急性和慢性硬膜下血肿，可表现为高、等、低或混杂密度。2.硬膜下血肿范围广泛，不受颅缝限制，由于常合并脑挫裂伤，故占位征像显著。蛛网膜下腔出血是由于颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所致。有外伤性和自发性。CT表现：直接征象为脑沟、脑池密度增高，出血量大时呈铸型。大脑前动脉破裂，血液多积聚于视交叉、侧裂池前部；大脑中动脉破裂，血液多积聚于一侧的外侧裂池附近，亦可向内流；颈内动脉破裂血液也以大脑外侧裂池为多；椎基底动脉破裂血液主要积聚于脚间池和环池。脑血管疾病

CT表现：同血肿的病期有关。新鲜血肿——边缘清楚、密度均匀的高密度区；2-3天后——血肿周围出现水肿带,水肿以第二周明显，可持续1个月；1W后——血肿从周边开始吸收，边缘不清；4W后——血肿变为低密度灶；2个月后——血肿变为边缘整齐的低密度囊腔。一般分为：急性期（＜3天）；亚急性期（3～14天）；慢性期（≥15天）。颅内出血量的简便估算法脑出血量（ml）：病灶最大层面长×宽×层间距×病灶层数÷2注长度单位：cm气胸与液气胸气胸是指脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔内。脏层胸膜破裂主要是胸膜下肺大泡破裂或胸膜下坏死组织致脏层胸膜破溃；少数患者并无明显的肺部病变，突然用力（剧烈咳嗽等）时使胸内压升高，致肺泡及脏层胸膜破裂而形成气胸，称为自发性气胸。壁层胸膜破裂主要是胸壁外伤所致，气体从外伤通道进入胸膜腔，称为外伤性气胸。若胸膜口呈活瓣样，气体只进不出或易进难出，称为张力性气胸。胸膜腔内气体与液体并存则称为液气胸。（一）症状：1、胸痛：常见、多突然发生，通常在患侧局部发生剧烈疼痛，呈针刺样、刀割样、偶有钝痛，咳嗽深呼吸时加重，有时疼痛向颈、肩、手臂或上肢部位放散，有的呈胸前区痛或压迫感，少数病轻微或无疼痛。2、呼吸困难：均有不同程度的气急呼吸困难，与原有结核病变程度、肺萎陷的程度及气胸类型和发生快慢有关。通常只轻微气短可忍受，少数病人发生明显呼吸困难，严重的可因急性缺氧而烦燥不安，明显发绀、脉博细弱、皮肤湿冷、抽搐、大小便失禁、心律紊乱、血压下降等呼吸循环障碍的表现，若抢救不及时可随时死亡。3、咳嗽常见：少数有血痰或少量咯血4、可伴纵隔气肿，气体逸入颈部皮下组织→皮下气肿，颈部胀痛或压迫感。X线表现：胸膜腔内气体表现为均匀一致的低密度，位于较高的部位（包裹性气胸除外）。同时可见受压的肺组织，其密度高于正常肺组织，并向肺门方向收缩。CT表现：可显示脏层胸膜线，呈弧形线样软组织影，与胸壁平行，并向胸壁方向凸出，其外侧为无肺组织的透亮区。肺组织被压缩体积估算方法：气胸面积计算方法（肺被气体压缩的程度公式）：简便估算方法：⑴当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时，被压缩大约为35％左右。⑵当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/3时，被压缩大约为50％左右。⑶当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/2时，被压缩大约为65％左右。⑷当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度2/3时，被压缩大约为80％左右。⑸而当肺组织全部被压缩与肺门，呈软组织密度时肺组织被压缩约95%。由于胸廓形状的个体差异，上述数值在不同患者可有一定差别。三等份纵膈气肿（易漏诊）肺栓塞的影像诊断肺栓塞（PE）:各种栓子柱塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺梗塞：肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死。肺栓塞并不等于肺梗塞。发病情况

全球每年100-200/10万人发病，其中20-40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。

71%病例在发病1小时内得不到正确诊断，死亡率达30%。死亡患者中超过半数生前未作出诊断。据国外尸检报告，PE的尸检检出率高达67%~79%。得到正确诊断者（29%）的死亡率降为2%~8%。漏诊原因：1、医生对该病认识不足；2、缺乏必要的诊断手段。病理

大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。达到较小动脉者不到35%。血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺。双肺下叶受累机会为上叶4倍。因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。注意：骨折后脂肪栓和羊水栓塞较少见，其血管阻塞的主要部位是肺微循环（小动脉和毛细血管，而非肺动脉），促发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）症状

呼吸困难及气促（80%~90%），是最常见的症状，尤以活动后明显胸痛，包括胸膜炎性疼痛（40%~70%）或心绞痛样疼痛（4%~12%）晕厥（11%~20%），可为PE的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11%~30%），常为小量咯血，大咯血少见咳嗽（20%~37%）心悸（10%~18%）需要注意：临床上出现所谓“肺梗塞三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%体征呼吸急促（70%），呼吸频率>20次/分，是最常见体征心动过速（30%~40%）血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克紫绀（11%~16%）发热（43%），多数为低热颈动脉充盈或