抗菌药物的临床应用课件

抗菌药物的临床应用主要内容56号文件内容1抗菌药物临床应用指导原则2问题医嘱举例3当前抗菌药物应用中存在的问题1．用不用？指征不严——“滥”2．用什么？概念不清——“乱”3．怎么用？用法不当——“粗”抗菌药物滥用造成的严重后果中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!也许明天我们将这样生活!一.抗菌药物临床应用管理的相关法规：《抗菌药物临床应用指导原则》2004年8月19日发布《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》2004年发布《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》2009年3月23日《医院处方点评管理规范》“对抗菌药物进行专项点评”2010年2月10日发布《卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发〔2011〕56号）》2011年4月18日发布《56号》文件规定：（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。（五）加强抗菌药物购用管理。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

全国抗菌药物临床应用监测网监测结果（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（九）严格医师和药师资质管理。（十）落实抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

二、抗菌药物临床应用指导原则管理:

分级管理分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。使用：遵循临床应用指导原则

分级管理非限制使用类限制使用类特殊使用类经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。卫生部明确规定“特殊使用”的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南四环素类：替加环素糖肽类与唑酮类：万古霉素、去甲万古、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服液、注射液），两性霉素B含脂制剂抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

四、抗菌药物使用监测和评价（一）、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。在制订治疗方案时应遵循下列原则：（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：轻症感染选用口服吸收完全的抗菌药物。遵循口服—肌注—静脉。（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：1.病原菌尚未查明的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的混合感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。（二）、抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药1、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等患者。2、内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用免疫抑制剂上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染、手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则:根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术前预防用药的理由

Stone等关于胃、胆道、结肠（Ⅱ类切口）手术前预防性使用头孢唑啉，术后感染率的研究结果手术术前2－8h(%)术前1h(%)术后1－4h(%)不用(%)胃541722胆道30911结肠661516说明术前用药可以降低术后感染率Classen的研究结果术前2h及2h内预防用药，术后感染率最低用药时间病例数术后感染率(%)术前2－24h3693.3术前2h17081.4术前2h内2820.6术后3－24h4883.8总计2846（三）外科围手术期预防应用抗菌药物的适应证：1.清洁手术：一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，通常大多数不需要预防用药仅在下列情况时可考虑预防用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：需预防用抗菌药物。3.污染手术：需预防用抗菌药物。（四）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：药物选择：通常以第一、二代头孢菌素为主，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。给药方法：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时静脉给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中追加第二剂接受清洁手术者，总的预防用药时间不超过24小时；清洁—污染手术者预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依情况酌情延长；术前已有感染者抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。手术切口分类及选药

类

别标

准药物选择I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者头孢唑啉或头孢拉定II类（清洁－污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松（消化道、泌尿生殖道）+甲硝唑（口咽部）III类（污染）切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松（消化道、泌尿生殖道）+甲硝唑（口咽部）IV类（严重污染－污染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松（消化道、泌尿生殖道）+甲硝唑（口咽部）《38号》文件规定：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。5、严格控制喹诺酮类药物的使用。经验性治疗仅用于肠道感染、社区获得性呼吸道和泌尿系感染。一般不作为外科围手术期预防用药。（三）、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用二、肝功能减退患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用四、新生儿和小儿抗菌药物的应用五、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用《中国国家处方集》2010年1.住院病人病历和医嘱合理性评价（四）、抗菌药物使用监测和评价品种多有拮抗增加毒性治疗预防合理性疗程药敏试验药物选择用法用量用药途径联合用药产生ADR处理及上报频繁换药禁忌证围手术期用药时间病原学检查适应证术前：开始用药时间术中：追加术后：停药时间无指征2.门诊处方点评：1、2011年6月处方点评表2、2011年6月与7月处方点评对比月份平均每张处方药品

品种数抗菌药使用百分率注射剂使用百分率国家基本药物品种数药品通用名数占处方用药百分率平均每张处方金额合格处方百分率6月1.6719%16%16.70%99.40%170.3949%7月1.8625%20%19%99.64%141.8363%趋势↑↑↑↑↑↓↑问题医嘱举例1、抗菌药物使用率和病原学送检率

2010年与2011年5月各科抗菌药物使用率对比全院2011年1～7月抗菌药物使用情况变化2、药物选择1（206634）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉素过敏史，医嘱选用左氧氟沙星预防用药*《38号》文件规定：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防革兰阳性菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。喹诺酮类不作为常规预防用药。3、分级管理1(228668):头孢吡肟为特殊使用的药物，开具此医嘱的医生为住院医，属越级使用，需主任签字。2(254778):替硝唑为限制使用的药物，开具此医嘱的医生为住院医，属越级使用，需主治或主治以上医生签字。4、用法用量1（251837）：患者为慢性肾功不全（尿毒症期），Cr1038umol/l

医嘱：头孢噻肟2g/次，静滴，1/日*2～6g/日,分2～3次给药，即1～2g/次。该患者根据肌酐清除率，应将剂量调为正常量的1/4，即0.25～0.5g/次，2～3次/日2（254890）：头孢美唑2g+0.9%NS250ml，qd

*1～2g/日，分两次静滴。即0.5～1g/次，2次/日5、用药时机和疗程1（255748）：患者4月19日择期行右眼闭合式玻璃体切除+异物取出+气液交换+硅油注入术，术时13:30～16:00医嘱：头孢呋辛1.5g+0.9%NS250ml(17:00)2（254419）：3月10日患者左手重物挤压毁损伤，急诊行“清创经腕关节截肢术”（Ⅲ类切口），医嘱给以哌拉西林他唑巴坦（3月11日～3月19日），后以头孢克肟序贯（3月19日～3月28日）。抗菌药物使用共18天。*该患者术后未发生感染，无