重病医疗申请书_第1页
重病医疗申请书_第2页
重病医疗申请书_第3页
重病医疗申请书_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

重病医疗申请书申请人信息姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX联系电话：XXX身份证号码：XXX申请人病情描述发病时间XXX年XX月XX日主要症状XXXXXXXXX病情诊断XXXXXX治疗情况XXXXXX预计治疗费用总费用：XXX元其中：医药费：XXX元，住院费：XXX元，手术费：XXX元，其他：XXX元。家庭经济状况家庭收入年收入：XXX元月收入：XXX元家庭资产房产：XXX元车辆：XXX元其他：XXX元家庭负债房贷：XXX元车贷：XXX元信用卡贷款：XXX元其他：XXX元申请原因说明因本人患有XXX疾病，需要XXX治疗。本人经济情况紧张，无法承担所需费用，希望通过此次申请获取医疗救助。申请材料清单本人身份证复印件本人户口簿复印件本人医疗证明本人收入证明家庭成员身份证复印件家庭成员收入证明家庭成员资产证明家庭成员负债证明其他相关证明材料申请人声明本人郑重声明：以上所填写的内容，均属实，并愿意承担法律责任。申请所需材料齐全，并愿意接受有关部门的审核和调查。申请人签名：XXX日期：XXX年XX月XX日

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论