高血压与麻醉课件

高血压与麻醉高血压的分类

世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南：

表1：血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99

2级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110高血压病的并发症1、脑血管病A、缺血性中风B、脑出血C、短暂性脑缺血（TIA）

2、心脏疾病A、心肌梗塞B、心绞痛C、心肌肥厚D、心衰高血压病的并发症3、肾脏疾病A、糖尿病肾病B、肾功能衰竭（Cr>2.0mmol/l）4、血管疾病A、夹层动脉瘤B、有症状动脉疾病5、高度高血压性视网膜病变A、出血和渗出B、视乳头水肿高血压的原因

1.原发性高血压（约占90%～95%），有以下原因：(1)与钠摄入过多及排钠障碍有关；(2)肾素－血管紧张素－醛固酮系统失调；(3)细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低；(4)大脑皮质兴奋与抑制过程失调等。血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）

SVR（后负荷）血压心率、心律

CO前负荷（舒张末期容量EDV）每搏量（SV）后负荷（收缩末期容量ESV）围术期高血压的原因继发性高血压（约占5%～10%），又称症状性高血压，血压升高是某些疾病的一种表现。分四大类：（1）肾性：肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾动脉狭窄。（2）内分泌性：嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，柯兴氏综合征，妊娠毒血症。（3）血管性：主动脉缩窄或多发性大动脉炎，上肢血压升高及下肢血压降低。（4）神经性，头部外伤，脑肿瘤或血肿。围术期高血压的原因1.麻醉过浅或镇痛不全。2.麻醉操作，喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引。3.缺氧和CO2蓄积。4.其他①颅内手术牵拉或刺激颅神经；②颅内压升高；③CPB流量过大或周围阻力增高；④使用升压药不高；⑤尿潴留；⑥寒冷及温度过低；⑦术后伤口疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等；⑧术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多。常用抗高血压药根据作用部位和机制不同分为五类：利尿药血管扩张药肾上腺素受体阻滞药，包括α～和β～受体阻滞药钙拮抗药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

利尿降压药为基础降压药，通过减少容量能有效地降低血压，并减轻体重。噻嗪类：氢氯噻嗪25mg/d，氯噻酮25～50mg/d。注意低钾血症，低于3.5mmol/L可致心律失常并可增强非去极化肌松药作用。安体舒通类：保钾利尿药，氨苯喋啶50mg/d，琥珀胆碱可加重高钾血症。袢利尿剂：速尿血管扩张药

1.中枢作用药：可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药2.压宁定具有外周和中枢双重的扩张血管作用3.硝普钠、硝酸甘油。肾上腺素受体阻滞药1.α1受体阻滞剂：哌唑嗪0.5～5mg/d。

2.β受体阻滞剂：阿替络尔50～100mg，1～2次/d，美托洛尔100～200mg，1～2次/d。

优点：有心脏保护作用，对冠心、心梗后有预防作用。缺点：心肌收缩力受抑制，房室传导时间延长，心动过缓，支气管痉挛，手冷、低血糖、血脂升高。禁忌症：有心衰、房室传导阻滞，阻塞性肺疾患和下肢动脉阻塞病变者。

钙拮抗药

（CCB）

１．作用机制：抑制血管平滑肌细胞Ca2+内流，细胞内[Ca2+]，动脉扩张，血压下降。降压时不减少重要器官血流量，尚能改善其血流量。能增加肾素活性，宜与β受体阻断药等联用。不影响糖、脂类代谢。可用于轻、中、重度高血压。药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔卓酮、尼群地平、尼卡地平、尼莫地平。维拉帕米、地尔卓酮对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

降压作用是通过抑制转换酶（ACE）而使血管紧张素II生成减少。肾素将肝产生的血管紧III素原水解为血管紧张素I，再经肺循环的血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素II。后者作用：①直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；②使交感神经冲动发放增加；③刺激肾上腺素皮质球状带，使醛固酮分泌增加。卡托普利，依那普利，赖诺普利。血流动力学不稳定，或肾功能不全者，不宜用。高血压治疗药物分类药物种类药物 代表机理 副作用β受体阻滞剂 美托洛尔 降低心输出量、降低肾素活性 加重房室传导阻滞钙拮抗剂尼群地平、维拉帕米、地尔硫笮阻钙内流 加重心衰

ACEI开博通、蒙诺 抑RAS系统和抑肽酶２ 咳嗽ATII受体阻滞剂 科素雅 选择抑制ATII与受体结合 α受体阻滞剂 可乐定 扩张血管体位性低血压利尿剂 双克 不清 低钾、低镁围术期高血压的治疗治疗目的：１．降低并维持血压至正常范围；２．控制症状，改善生活质量；防止靶器官损害；延长患者生命，提高生存率。药物与麻醉药的相互作用

利尿药：引起的低血钾术中易诱发严重室性心律失常；β阻滞剂：可抑制吸入麻醉药降压后的反射性心率增快；CCB：与氟类吸入药，抑制心脏传导系统功能；ACEI：低血压。个体化选择抗高血压药物，用药以小剂量，分次，微调为宜，避免过度降压造成的不良影响。疾病与抗高血压药物的关系

1.糖尿病：β受体阻滞剂、利尿剂会导致血糖紊乱，故要慎用，ACEI有保护肾功能作用，可以使用。2.冠脉疾病：β受体阻滞剂可降低死亡率，短效钙拮抗剂会加重心肌缺血，故需慎用。3.先天性心脏疾病：β受体阻滞剂及ACEI都可降低死亡率，对失代偿的先心病β阻滞剂慎用。4.高脂血症：β受体阻滞剂及利尿剂慎用。5.COPD/哮喘：β受体阻滞剂慎用。6.周围血管疾病：β受体阻滞剂慎用。7.肾动脉狭窄：ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)禁忌。疾病与抗高血压药物的关系８．心脏传导功能障碍：β受体阻滞剂、利尿剂及维拉帕米禁忌。９．前列腺增生：可用α受体阻滞剂。10.抑郁症：β受体阻滞剂会加重症状，故需慎用。11.肾衰：ACEI会加重症状，故需慎用。12.雷诺氏综合症：β受体阻滞剂会加重症状，故需慎用。13.怀孕：ACEI及ARB禁忌。14.朱动脉硬化：血管扩张剂慎用。15.高尿酸血症：利尿剂会加重症状，故需慎用。围术期风险１．一般体检２．辅助检查３．高风险因素术前风险评估（一般体检）1.肺部听诊：有无呼吸音较粗、哮鸣音。2.腹部触诊：有无肿块，腹部动脉有无不搏击感。3.四肢触诊：脉搏搏动有无细弱感，有无下肢水肿。4.神经功能的监测。术前风险评估（辅助检查）主要评估有无脏器受损或其他风险：１．尿常规：有无血尿、蛋白尿或肾功能损害的表现。２．血糖、脂质代谢有无紊乱。３．心电图有无心肌肥厚或心肌缺血的表现。术前风险评估（高风险因素）１．主要因素：吸烟脂质代谢紊乱糖尿病年龄＞６０岁男性与绝经后妇女血胆脂醇过多(FH，Familialhypercholesterolemia)或心血管疾病(CV，cardiovasculardisease

)家族性高血压（FH,familialhypertension）术前风险评估（高风险因素）靶器官损害程度：１．心脏：①左室肥厚(LVH，leftventricularhypertrophy)②心绞痛／心肌梗塞先兆③原发性冠脉疾病，血管重建④心衰２．中风或短暂缺血性中风(TIA,TransientIschaemicAttack)３．肾衰４．周围动脉血管性疾病５．视网膜疾病麻醉前用药

１．充分镇静：减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率。２．常用药物：苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨若碱。围麻醉期高血压的处理：

（一）麻醉诱导期

1.咽喉部和气管内2%利多卡因5ml表面麻醉，但须等5min才能生效；2.插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg；3.麻醉诱导前1min1～2mg硝酸甘油滴鼻，预防效果明显，而且有利于防止心肌缺血；4.气管插管前尼卡地平15～20ug/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注；5.气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。围麻醉期高血压的处理：

（二）麻醉维持期

方案：1.乌拉地尔（压宁定）25mg缓慢静注；2.尼卡地平1～2mg静注，主要作用持续10分钟，；3.艾司洛尔以0.5～2mg/kg静注，50～500ug/kg.min维持；4.硝酸甘油0.5～15ug/kg.min或硝普钠0.2ug/kg.min。围麻醉期高血压的处理：

（三）术后恢复期

评估停止吸入麻醉药而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min；七氟醚在10min；地氟醚在手术结束时停止吸入。术毕前10min将新鲜气流量开大至5~10L/min以加速吸入麻醉药洗出。同时异丙酚持续维持或静