低血容量与胶体课件

低血容量与胶体渗透压Friday,July28,20231低血容量与胶体渗透压Friday,July28,202向细胞和从细胞运送物质的器官系统，通常也称为“心血管系统”。——Wikipedia2向细胞和从细胞运送物质的器官系统，通常也称为“心血管系统”。循环系统功能运送细胞需要的物质氧糖分清除细胞代谢废物二氧化碳尿素3循环系统功能运送细胞需要的物质3循环系统结构：肺循环体循环微循环4循环系统结构：4循环系统主要组成心脏（泵）血管动脉静脉毛细血管血液5循环系统主要组成心脏（泵）5心脏带有瓣膜的单向泵血器官，为血液循环提供动力。心肌收缩：血液由心室向主动脉或肺动脉泵入；心肌舒张：血液由腔静脉或肺静脉流入心房。反映心肌收缩、舒张功能的指标主要有：心率（HR），正常118.1-0.57*年龄（通常60-100次/分）血压（收缩压/舒张压），正常为100-140/60-90mmHg6心脏带有瓣膜的单向泵血器官，为血液循环提供动力。6血管动脉：血液从心脏流出，流入脏器的血管。反映动脉血流的指标包括：平均动脉压（MAP）外周血管阻力（PVR）静脉：血液从脏器流出，流入心脏的血管。反映静脉血流的指标包括：中心静脉压（CVP）毛细血管：动脉与静脉之间的连接血管，毛细血管是物质交换的场所。连续毛细血管有孔毛细血管窦状毛细血管7血管动脉：血液从心脏流出，流入脏器的血管。反映动脉血流的指标连续毛细血管连续毛细血管

内皮细胞连续，由紧密连接封闭细胞间隙，基膜完整，胞质内有大量吞饮小泡以吞饮小泡方式在血液和组织液之间进行物质交换分布于结缔组织、肌组织、中枢神经系统、胸腺和肺等处8连续毛细血管连续毛细血管8有孔毛细血管有孔毛细血管内皮细胞胞质部极薄，有内皮窗孔（直径60~80nm），一般有隔膜封闭窗孔为物质交换的途径分布于胃肠粘膜、一些内分泌腺和肾血管球等处9有孔毛细血管有孔毛细血管9窦状毛细血管窦状毛细血管（血窦）管腔较大且不规则内皮细胞间隙较大，血细胞或大分子物质可通过细胞间隙出入血液分布于肝、脾、骨髓和一些内分泌腺，不同器官内的血窦结构有较大差别10窦状毛细血管窦状毛细血管（血窦）10三种毛细血管结构图11三种毛细血管结构图11影响毛细血管通透性的因素组织血供与氧供组织供氧不足，代谢性酸中毒，细胞膜功能受损，血管通透性增加；炎性应激反应细胞因子释放，局部炎性反应，血管通透性增加12影响毛细血管通透性的因素组织血供与氧供12血液血浆晶体溶液白蛋白血细胞红细胞白细胞血小板13血液血浆13MenWomen100%体重60%体重55%体重体液体液100%体重婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体液14MenWomen100%60%55%体液体液100%婴儿体内体液分布细胞内液40%细胞外液20%体液60%血液8%组织间液12%例：体重65Kg成年男性细胞内液：26L；组织间液：7.8L；血液：5.2L；15体液分布细胞内液40%细胞外液体液60%血液组织间液例：体重循环系统常用监测指标血液动力学心率HR:60-100Beat/Min血压BP:收缩压/舒张压、平均动脉压血液容积:中心静脉压(CVP)心输出量(CO/CI)外周血管阻力(SVR)尿量血液流变学血浆粘度红细胞压积（HCT）16循环系统常用监测指标血液动力学16心率（HR）心脏每分钟搏动的次数，正常60-100次/分。意义心率越快，每分钟心脏排血越多！当HR>160次/分时，心排血量随心率增加而降低当HR<50分/分时，每分钟心排血量过低影响因素心脏功能；体温；组织耗氧量17心率（HR）心脏每分钟搏动的次数，正常60-100次/分。1血压（BP）收缩压（SBP）：心脏收缩时所产生的压力，正常90-140mmHg；舒张压（DBP）：心脏舒张时所承受的压力，60-90mmHg；平均动脉压（MAP）：心脏在收缩及舒张过程中所产生的平均压力，MAP=1/3DBP+2/3SBP与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一18血压（BP）收缩压（SBP）：心脏收缩时所产生的压力，正常9血压监测意义意义：反映血流动力学状态的基础指标血压越高，心脏及组织灌注承受的压力越大。血压越低，组织血液灌注压力越小，SBP<90mgHg，组织灌流不足。影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度19血压监测意义意义：反映血流动力学状态的基础指标19休克指数（SI）反映休克状态的指标，休克指数（SI）=HR/SBP血容量正常时，SI=0.5失血量占血容量的20%~30%， SI=1失血量占血容量的30%~50%， SI＞120休克指数（SI）反映休克状态的指标，休克指数（SI）=HR中心静脉压（CVP）正常值与临床意义：5~12cmH2O主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值低（2~5cmH2O）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20cmH2O）：右心功能不佳21中心静脉压（CVP）正常值与临床意义：5~12cmH2O21心输出量（CO）/心脏指数（CI）心输出量(CO)：左心或右心每分钟泵出的血液量。正常值：4-7L/分心脏指数（CI）：单位体表面积心脏的每分输出量，正常值：2.6-4L/min/m2CO与CI的意义：反映心泵功能的综合指标，心功能下降时下降。高动力型心力衰竭时，CO与CI均增加，但摄血量仍满足代谢需要，如严重感染、烧伤等。22心输出量（CO）/心脏指数（CI）心输出量(CO)：左心或右外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流动时受到的阻力，主要由小动脉和微动脉产生。影响因素：循环血量、血液流速、血管张力23外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流动时受血液容量循环系统中的血液总量，包括贮备于肝脏、脾脏等器官中的贮备血量和在循环系统中循环的循环血量。正常情况下，血液占体重8%，其中循环血量占总血液容量的70-80%。当血液容量下降时，血压下降，机体通过代偿调节（如增加心率、血管收缩、贮备血量释放）以保证有效循环血量。当失血量超过血液容量的20-30%（相当于65kg病人失血1000-1500ml），即出现休克。24血液容量循环系统中的血液总量，包括贮备于肝脏、脾脏等器官中的有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,但不包括贮存于肝、脾和淋巴结血窦或停滞于毛细血管中的血量。机体有效循环血量通常为血液总量的70-80%。影响有效循环血量的因素血液容量心脏功能外周血管阻力血管通透性25有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,但不包低血容量不足程度26低血容量不足程度26判断有效循环血量不足的依据CVP(mmHg)SBP(mmHg)意义治疗原则<6<90循环血量不足充分补液<690-140血容量相对不足适当补液>12<90心功能不全或血容量过多强心、利尿、舒血管>1290-140外周血管阻力增高舒血管6-12<90心输出量下降或血容量不足补液试验27判断有效循环血量不足的依据CVPSBP意义治疗原则<6<90容量负荷试验：CVP5-2原则CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP变化<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度容量负荷试验：CVP5-2原则CVP<8cmH2O，10尿量反映肾组织灌注的有效指标，正常>30ml/小时，循环血量下降时，尿量下降。每小时尿量＜30ml，提示血容量不足或心缩无力；尿量极少或无尿，提示血压＜60mmHg，肾动脉极度痉挛。尿量同时可间接反应血压的变化，如每小时在20～30ml，血压多在80mmHg左右。29尿量反映肾组织灌注的有效指标，正常>30ml/小时，循环血量肺毛细血管楔压（PCWP）反映左心功能及其前负荷的可靠指标。当其值＞2.67kPa（20mmHg）时，说明左室功能正常，但应限液治疗；＞3.33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的极大可能；其值＜1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。临床多维持在1.60～2.40kPa（1～18mmHg）范围内。30肺毛细血管楔压（PCWP）反映左心功能及其前负荷的可靠指标。组织间物质交换毛细血管细胞组织间水H2O水H2ONa+K+Cl-K+Na+水，Na+，K+，Cl-可自由通过血管壁；细胞膜通过对离子主动吸收进行转运；水可自由通过细胞壁；水在血管-组织间的流动、在组织间-细胞的流动取决于滤过压差。31组织间物质交换毛细血管细胞组织间水H2O水H2ONa+K+N静水压与渗透压静水压：促使水份向外流的压力渗透压：促使水分向内流的压力静水压渗透压滤过压=静水压-渗透压32静水压与渗透压静水压：促使水份向外流的压力静水压滤过压=静水晶体渗透压与胶体渗透压晶体渗透压：由晶体化合物产生的渗透压Na+,Cl-,K+,葡萄糖等晶体化合物胶体渗透压：由胶体化合物产生的渗透压大分子的蛋白质，糖类，脂肪等胶体化合物33晶体渗透压与胶体渗透压晶体渗透压：由晶体化合物产生的渗透压3毛细血管滤过压流体静压：30mmHg晶体渗透压：5330mmHg(310mOsm/kgH2O)胶体渗透压：10mmHg静水压:25mmHg晶体渗透压：5330mmHg胶体渗透压:15mmHg毛细血管滤过压=(流体静压+组织胶体渗透压)-(组织静水压+血浆胶体渗透压)=(30+15)-(25+10)=10mmHg组织间液毛细血管34毛细血管滤过压流体静压：30mmHg静水压:25mmH影响毛细血管滤过压的因素毛细血管流体静压变化（静脉血栓）胶体渗透压血浆胶体渗透压下降，毛细血管滤过压升高，水份向组织间转移，组织水肿（低白蛋白）；毛细血管通透性升高，白蛋白渗漏，组织间胶体渗透压升高，血管内胶体渗透压下降，毛细血管滤过压升高，水分向组织间转移，组织水肿（炎性反应、烧伤）。毛细血管滤过压=(流体静压+组织胶体渗透压)-(组织静水压+血浆胶体渗透压)=(30+15)-(25+10)=10mmHg35影响毛细血管滤过压的因素毛细血管流体静压变化（静脉血栓）毛细休克（Shock）36休克（Shock）36各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流障碍和细胞与器官功能代谢障碍，是一种危重的全身性病理过程。——休克37各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环休克的常见病因创伤烧伤大量失液，如腹泻感染、中毒过敏急性心力衰竭强烈的神经刺激38休克的常见病因创伤38休克的发病机制有效灌流量下降血液容量绝对不足大量失血：创伤、烧伤大量液体丢失：呕吐、腹泻液体补充不足：严重脱水、长期禁饮禁食循环血量相对不足心输出量下降：心功能不全血管扩张：感染中毒、过敏反应机体氧需要量急剧增加：剧烈运动39休克的发病机制有效灌流量下降39休克的病理生理过程微循环缺血期微动脉收缩组织灌流急剧下降微循环淤血期毛细血管前括约肌松弛微静脉、小静脉痉挛微循环衰竭期微循环血管麻痹扩张微血栓形成弥散性血管内凝血（DIC）形成多脏器功能衰竭（MOF）40休克的病理生理过程微循环缺血期40微A、后微A收缩微循环变化－微循环缺血期41微A、后微A收缩微循环变化－微循环缺血期41毛细血管前括约肌松弛微静脉、小静脉痉挛微循环变化－微循环淤血期42毛细血管前括约肌松弛微循环变化－微循环淤血期42微循环血管麻痹扩张微血栓形成微循环变化－微循环衰竭期43微循环血管麻痹扩张微循环变化－微循环衰竭期43休克的监测指标血流动力学监测（循环灌注监测）心率（HR）血压（Bp）中心静脉压（CVP）尿量（UO）动脉血气分析（组织氧供氧耗）氧分压（PaO2）氧饱和度（SaO2）pH值剩余碱（BE）44休克的监测指标血流动力学监测（循环灌注监测）44休克的治疗措施一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用治疗DIC改善微循环皮质类固醇和其他药物的应用45休克的治疗措施一般紧急治疗45休克容量治疗目标血压>100mmHg；CVP6-12mmHg；尿量>30ml/hr；46休克容量治疗目标血压>100mmHg；46晶体液与胶体液晶体液

指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体

胶体液指溶液颗粒直径大于1nm（纳米）的液体

晶体溶液：生理盐水、乳酸林格氏液天然胶体：人血白蛋白、血浆人工胶体：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐47晶体液与胶体液晶体液指溶液颗粒直径小于1nm（纳米）的液体采用晶体液进行容量治疗Crystalloid48采用晶体液进行容量治疗Crystalloid48补充晶体液的结果细胞内液30L组织间液10L血管内液3L输入晶体液1L0.2L0.8L组织水肿；微循环血量；氧/营养的运输量；全身器官功能障碍；伤口/吻合口愈合能力术后3天：组织间液返回血管内造成高血容量增加心肺肾负担49补充晶体液的结果细胞内液组织间液血管内液输入晶体液0.2L采用胶体液容量治疗Colloids50采用胶体液容量治疗Colloids50采用胶体液容量治疗51采用胶体液容量治疗51胶体液输入的结果细胞内液30L组织间液10L血管内液3L输入1L晶体液0.2L0.8L输入1L胶体液1L胶体液能够长时间维持血容量稳定，并减轻组织水肿，增加微循环灌注52胶体液输入的结果细胞内液组织间液血管内液输入1L0.2为什么会这么神奇胶体液不是绿豆汤为什么会这么神奇？53为什么会这么神奇胶体液不是绿豆汤为什么会这么神奇？53中学物理实验告诉我们使用海带作为半透膜，红糖作为溶质的试验54中学物理实验告诉我们使用海带作为半透膜，红糖作为溶质的试验5中学物理实验告诉我们55中学物理实验告诉我们55中学物理实验告诉我们红糖水柱变高了！原来我们学过这么“高深”的知