肝硬化业务学习资料汇总

护理业务学习记录病区：烧伤整形三病区 日期：2012-05-03主持人：张媛媛主讲人：赵婕参加人员：张媛媛、韩玉巧、周红、王晓辉、田野、王丽、温泱、孙艳娜、杨娜、耿燕婷、方圆、高菲菲学习内容： 肝硬化伴腹水病人的护理一、定义二、病因分类三、临床表现四、并发症五、实验室和其他检查六、诊断和鉴别诊断七、治疗一、定义定义:肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。二、病因分类病毒性肝炎 : 甲、乙、丙、丁、戊等。酒精中毒 酒精性肝硬化长期大量饮酒 （乙醇超过 80g/d,10年以上）胆汁淤积 胆汁性肝硬化①原发性 ②继发性循环障碍 心原性肝硬化慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；布-卡氏综合征；工业毒物或药物 :四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、四环素等药物。代谢障碍：肝豆状核变性（铜代谢障碍） 、血色病（铁代谢障碍）营养障碍:免疫紊乱原因不明血吸虫病为肝纤维化三、临床表现代偿期症状：无特异性，也可无症状；体征：肝轻度肿大 ,质地偏硬,可有轻压痛 ;脾轻度肿大。肝功能检查 :多正常或轻度异常。失代偿期：（一）肝功能减退的表现全身表现:消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯、肝病容。消化道症状腹胀——突出症状食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、进油腻食物易引起腹泻，黄疸 肝细胞进行性或广泛坏死。出血倾向或贫血鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。出血的原因：肝脏合成凝血因子减少 ;脾功能亢进致血小板减少 ;毛细血管脆性增加。贫血的原因营养不良；肠道吸收障碍致造血原料不足；肠道丢失；脾功能亢进。内分泌紊乱性激素紊乱的表现男性：性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育等。女性：月经失调，闭经、不孕等。面部蜘蛛痣和毛细血管扩张。肝掌。醛固酮抗利尿激素增多的表现 :前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增多；后者作用于集合管致水的吸收增加；肾上腺皮质激素功能减退的表现面部可见色素沉着。（二）门脉高压的表现门脉系统阻力增加和门脉血流量增加，是形成门脉高压的基本机制。脾肿大，侧支循环的建立与开放，腹水是门脉高压症的三大临床表现。脾肿大多为轻中度，很少达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小。晚期，脾肿大常伴白细胞减少。侧支循环的建立与开放临床最重要的三支侧支循环 :食管胃底静脉曲张 ---大出血的主要原因 .腹壁静脉曲张 --脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉曲张 ---痔核。腹水形成与下列因素有关：门静脉压力升高超过2.94kpa（300mmH2O）t腹腔内脏血管静水压升高,组织液回吸收减少 ,漏入腹腔。低白蛋白血症： 当小于30g/L时，血浆胶体渗透压降低， 致血浆外渗。肝淋巴液生成增多： 肝静脉回流受阻时， 血浆至肝窦壁渗透至窦旁间隙，导致淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。继发性醛固酮增多，致肾钠重吸收增多抗利尿激素分泌增多，致水的重吸收增多。有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等致肾血流量减少，排钠、水减少。四、并发症、上消化道出血：为最常见也最紧急的并发症。出血原因：、食管胃底静脉曲张破裂出血2、门脉高压性胃病；、肝性脑病 :是最常见的死亡原因之一。、感染常并发细菌感染，如肺炎，胆道感染，自发性腹膜炎 （SBP）。SBP临床较多见，致病菌为来源于肠道的G_干菌。表现：①腹痛、 腹压痛、反跳痛、腹水迅速增加腹水常规检查：WBC®过0.5x109/L,多形核A25%腹水培养可见细菌生长。、功能性肾衰 ;、致病因素：肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续下降。2、HRS勺诊断①具有严重肝病尤其是 失代偿期肝硬化②病前无原发性肾脏疾病 .③常突然出现少尿、 无尿、氮质血症 ，稀释性低血钠、 低尿钠。④多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸时发生。3、鉴别诊断①肾前性氮质血症②急性肾小管坏死③肝硬化并慢性肾炎、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱 :低钠血症，低钾、低氯血症与代碱。五、实验室和其他检查、血常规:代偿期多正常；失代偿期：贫血、WBCplat；、尿常规:代偿期多正常 ,有黄疸时,尿胆原升高。、肝功能试验 :代偿期多正常。常用的试验有：谷丙转氨酶（ ALT），谷草转（ AST），r-谷氨酰转肽酶（ GGT），碱性磷酸酶（ ALP），血清总蛋白（ T），白蛋白（ A），球蛋白（ G），总胆红素（ SB），1分钟胆红素（ SB1），凝血酶元时间（ PT），甲胎蛋白（ AFP）五.腹水检查一般为漏出液。自发性腹膜炎时，WBC＞0.3x109/L,以中性粒细胞为主.结核性腹膜炎时 ,以淋巴细胞为主 ,ADA＞40u/l血性时，应查腹水病理，查找癌细胞。六、超声波检查诊断肝硬化标准：肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉＞14mm$脏增厚男＞40mm,女＞35mml$静脉＞9mm腹水。七、X-ray钡餐—有无食管胃底静脉曲张。食管—虫蚀状或蚯蚓状胃底—菊花状八、内镜检查—检查有无食管胃底静脉曲射九、性核素检查十、肝穿刺活检十一、腹腔镜检查六、诊断和鉴别诊断一、诊断TOC\o"1-5"\h\z1、病毒性肝炎等病史 ;2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现 ;3、肝脏质地坚硬有结节感 ;4、肝功能试验异常 ;5、肝活检有假小叶形成 .二、鉴别诊断1、与肝肿大的鉴别 ;2、与腹水的鉴别 ;3、与肝硬化并发症的鉴别 ;七、治疗本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，延长代偿期。对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并发症；对门脉高压的治疗主要是防治消化道出血。一、一般治疗1、休息2、饮食3、支持治疗二.药物治疗尽量少用药 ,用必需的药。肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。三、腹水的治疗（一）限制钠、水的摄入盐<2g/d,水<1000ml。约 15%的患者通过限制钠、水的摄入，卧床休息，可产生自发利尿。（二）增加钠、水的排出、腹水的吸收：24小时腹膜吸收水 750ml~900ml；仅有腹水，每日体重0.5Kg伴有水肿，每日体重1.0Kg利尿剂:应用原则——循序渐进先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、逐渐增量；逐渐停药。不宜大量,快速,急于求成 可诱发肝脑、肝肾。剂量应个体化。联合用药 防止电解质紊乱