循环系统疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗（内科学课件）

冠状动脉粥样硬化性心脏病学习要点掌握:心绞痛和急性心肌梗死的临床表现、诊断要点、治疗原则熟悉：冠心病的病因、鉴别诊断了解：冠心病的临床类型、发病机制具有对冠心病初步诊断、治疗的能力概述冠状动脉粥样硬化血管狭窄、阻塞心肌缺血、缺氧或坏死冠心病危险因素概述正常冠状动脉横切面模式图冠状动脉粥样硬化横切面模式图病理改变冠状动脉供血心肌对血、氧需求冠状动脉供血心肌对血、氧需求正常冠心病病理改变临床分型无症状型冠心病心绞痛心肌梗死

缺血性心肌病猝死心绞痛概念：冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以阵发性心前区疼痛为主要表现的临床综合征心绞痛类型稳定性心绞痛不稳定性心绞痛

心绞痛发生机制心肌缺血缺氧酸性物质↑刺激心脏植物神经传入纤维1-5胸交感神经节及相应脊髓段大脑疼痛冠状动脉狭窄、痉挛临床特点1.稳定性心绞痛：典型表现--发作性胸痛

体征：平时无异常

发作时：表情痛苦，出汗，心率↑、血压↑发作性胸痛时间部位性质程度诱因加重与缓解方式临床特点初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛2.不稳定型心绞痛辅助检查心电图检查常规心电图心电图负荷试验动态心电图辅助检查心电图检查辅助检查冠状动脉造影：正常的左、右冠状动脉左冠脉主干分叉明显狭窄植入支架后狭窄消除辅助检查鉴别诊断鉴别疾病鉴别要点急性心肌梗死①持久剧烈胸痛②心电图：病理性Q波、ST段弓背抬高与T波融合成单向曲线③心肌坏死标志物：心肌蛋白、心肌酶监测心脏神经官能症①症状反复易变：心悸、胸痛、气短、神经衰弱②阳性体征少③心电图无特异性改变治疗发作期治疗缓解期治疗原则：改善冠状动脉血供，减轻心肌耗氧，治疗动脉粥样硬化治疗—稳定性心绞痛发作时的治疗：去除诱因硝酸酯制剂--硝酸甘油硝酸异山梨醇酯使用方法注意事项缓解期治疗：

避免诱发因素抗心绞痛药物：硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂降脂及抗凝治疗其他：中药、介入治疗、外科手术治疗

治疗—稳定性心绞痛治疗---不稳定性心绞痛按照心肌梗死治疗原则执行严密监测镇痛硝酸酯类变异性心绞痛：钙通道阻滞剂抗凝、降脂治疗抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶等降脂治疗：他汀类急诊介入手术或外科手急性心肌梗死在冠脉粥样硬化基础上，冠脉闭塞，血流中断，使相应心肌严重、持久性缺血坏死病因及发病机制基本病因继发性病变：管腔粥样斑块破溃、血栓形成（占心梗的80%）、持续冠脉痉挛等临床表现1.症状：

先兆症状持久而剧烈的胸痛常规治疗无法缓解发热、胃肠道症状心律失常急性左心衰心源性休克临床表现2.体征心脏体征：心率多增快，S1低钝，S3，心尖部收缩期杂音、心包摩擦音血压降低其它：心律失常，心力衰竭，休克体征并发症乳头肌功能不全或断裂心脏破裂栓塞室壁瘤梗死后综合征

实验室检查1.心电图检查：特征性改变：①病理性Q波

②S-T段弓背向上抬高

③T波倒置2.心肌损伤标志物测定3.其他检查典型临床表现特征性心电图改变心肌损伤特异性标志物急性心肌梗死的诊断依据鉴别诊断心绞痛急性肺动脉栓塞主动脉夹层动脉瘤急腹症治疗

治疗原则

措施（1）监护和一般治疗：心电监护、休息、吸氧加强护理、建立静脉通道（2）镇静、止痛、禁食

缩小梗死范围、保护心功能改善冠脉供血防治并发症治疗

措施

缩小梗死面积迅速恢复梗死区血流灌注降低心肌耗氧量溶栓治疗介入治疗硝酸酯类β阻滞剂ACEI溶栓治疗1.药物种类

2.适应证尿激酶、链激酶、中药溶栓药物等典型缺血性胸痛>30min，含硝酸甘油无效两个相邻胸前或肢导联ST段抬高≥0.1mv发病6-12h内<75岁无溶栓