医学伦理学的基本原则与规范体系教学课件

医学伦理学的基本原则与规范体系幻灯片优选第三章医学伦理学的基本原则与规范体系第一节医学伦理学的基本理论人类行为的三个要素：行为者（agent）——美德论行动（action）——义务论行动后果（consequence）——后果论

鉴定行为者及其动因的困难

有严重毒瘾的吸毒者及其吸毒行为的动因是吸毒还是毒瘾?鉴定行为的困难

医生给孕妇做人工流产，是杀人吗？鉴定行为后果的困难李某因为胃癌疼痛难忍，医生说那用点吗啡吧。李某用了吗啡，上瘾了。李某上瘾是医生行为的后果吗？一、医学美德论（一）美德论的含义美德论，又称德性论或品德论，重要研究做人应该具备的品格、品德。换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。（二）医学美德论的内涵医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。即它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。一、医学美德论（三）医德品质

1.医德品质的内涵医德品质是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。2.医德品质的构成要素1、医德认识（知）2、医德情感（情）3、医德意志（意）4、医德信念（信）5、医德行为（行）医德品质的内容仁慈诚挚严谨公正节操一、医学美德论一、医学美德论

（四）医学美德论的意义与局限性意义：为医务人员的行为提供了标准和发展方向；是医学伦理学的最终归宿。局限性：仅仅提供了一种行为标准和方向，但未能揭示这种标准和方向背后的实质原因。

东汉张仲景二、医学义务论

（一）义务论的含义义务论是关于责任和应当的理论，它以道德义务和责任为中心，探讨人应该做什么，不应该做什么，即根据哪些标准来判断行为者的某个行为的是非以及行为者的道德责任，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证医务人员的行为合乎道德。（二）医学义务论的含义以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为之应该与不应该的理论。以生命之躯迎击“非典”

——武警北京总队医院主治医师李晓红

二、医学义务论（三）医德义务的含义与特点

含义：即医学道德义务，医学界的职业道德义务。特点：靠非强制力维系；医德义务的履行不以获取权利为前提；涉及的范围广泛。二、医学义务论（四）医学义务论的意义和局限性

意义：有利于医务人员明确自己的职业责任；促使医务人员为保障人类健康和促进医学发展做出贡献。

局限性：医学义务论忽视了动机与效果的统一：医学义务论忽视了医患义务的双向性。二、医学义务论

三、医学效果论（一）什么是效果论？

效果论，又称目的论，包括利己主义、功利主义、公益论和价值论，它以所要达到的最终目的做为制定道德规范的目的，并以此来调整人们之间的利益关系和做为评价人们行为的标准。利己主义——“我就是一切”；“主观为自己，客观为大家”功利主义——“最大多数人的最大幸福”公益论——认为道德规范必须直接有利于人类的共同利益。费尔巴哈

指以医学道德终极目的为中心，研究和探讨医学道德规范确定最终依据的医学伦理学理论。最早，希波克拉底——“有利于病人”；“不伤害病人”（二）医学效果论的含义

三、医学效果论

（三）医学效果论的内容

医学效果论以医学道德目的为中心，医学道德规范涉及道德关系中不同主体的利益。*服务对象的利益*医学界利益

三、医学效果论（三）医学效果论的意义与局限性

意义：是制定医学道德规范的重要依据；可以检验道德规范之优劣；处理困境，解决冲突。

局限性：过分注重后果，有时会形成对医务人员品质的错误判断。

三、医学效果论（一）生命神圣论“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”

——《黄帝内经》“圣人虑天下，莫贵于生。”

——《吕氏春秋·重己》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”

——孙思邈《千金方》“生命就是人的最高的宝物。”

——《费尔巴哈哲学著作选集》四、生命论

生命神圣论的历史意义与局限性历史意义：促使医学科学和医学职业的产生和发展；为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。局限性：生命神圣论具有抽象性，缺乏辨证性；生命神圣论导致许多医学伦理难题。

林巧稚教授（二）生命质量论和生命价值论1.生命质量论概述☆生命质量论与生命质量☆生命质量的种类（1）主要质量（2）根本质量（3）操作质量四、生命论2.生命价值论概述

☆生命价值论☆命价值的种类（1）内在价值与外在价值（2）现实价值与潜在价值（3）正价值、负价值和零价值四、生命论3.生命价值与质量论的内容及主要特征

1.在生命价值论上与义务论不同，义务论认为生命是神圣不可侵犯的，坚决反对干预人的生命过程，要求在任何时候和任何状态下都要强调人的生命的神圣性。生命价值与质量论认为，人类可以根据整体利益，有条件的而且是人道的干预人的生命的过程，医学目标不应当是机械的保全人的性命，更重要的是要去发展和完善人的生命。

四、生命论

2.在医学价值观上与义务论不同，义务论在医学价值取向上，是以关心病人个体生命，促进医学发展为其价值目标的。而生命质量及价值论则认为，应当从社会公共利益和长远利益出发，来判断生与死的价值；医学价值目标不仅应当维护个体生命权益，而且更应当服务于人类整体利益；它认为应当把道义论所局限的医患关系，扩展为医护人员(包括医疗团体)与社会的关系。3.在医务价值观上与义务论不同，义务论只将对义务理解界定在医患关系上，只讲医者对患者的义务，而不讲患者的义务，并且它所讲的义务也是从个体关系上展开的。生命价值及质量论则认为，义务应当是全方位的，不仅存在于医患个体之间，同时也存在于个体与社会、国家、集体之间，并且所讲的义务关系是双向的，而不是像传统道义论理解的那种单向义务关系。它主张将对病人的责任与对社会的责任统一起来。

4.在时空价值上与义务论不同，义务论只关注“眼下”道德律令的履行，并不十分关注其行为后果，在时空价值上，其取向是现实的，狭小的。而生命质量与价值论则强调应当把人类现实利益与长远利益，局部利益与整体利益结合起来。

4.生命质量论和生命价值论的意义

☆进一步完善了人类关于对待生命的伦理理论。☆具有重大现实意义（1）为我国人口政策提供了伦理依据。（2）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辩护。（3）为临床上摘取人体器官进行移植提供了伦理依据。四、生命论五、医学人道论（一）医学人道论释义医学人道论（theviewofmedicalhumanity）是指在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心病人、尊重病人的人格与权力、维护病人利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。（二）医学人道观的历史发展古代朴素的医学人道思想具有明显的反抗等级制度的进步意义，理论基础是为个体病人服务的义务论和宗教的因果报应说。近代医学人道思想具有更加明显的反封建等级制度及神学的科学精神。现代医学人道观和人权观的理论基础是身心统一的病人义务论、公益公正论、生命质量价值论。五、医学人道论（三）医学人道论的核心内容尊重病人生命，是医学人道主义最基本的或最根本的思想尊重患者的人格尊重患者平等的医疗权利尊重患者的生命价值五、医学人道论（四）医学人道论的伦理意义

医学人道主义伦理价值的根源：是由人的基本需求决定的；是由医学的目的决定的。医学人道主义的伦理意义：体现着医学的道德价值；规定者医学界的基本道德要求；代表着人类的共同价值。白求恩在五台山松岩口"模范医院"手术室进行手术五、医学人道论

第二节

医学伦理学的原则一、医学伦理学的基本原则伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。☆指导进行涉及人类行为研究的一组基本伦理规范或伦理价值。☆伦理原则是制订有关法律、条例或准则的根据。☆伦理原则为研究者和审查委员会提供制订和批准研究计划的有用工具。☆这些原则蕴含在国际国内的规定和准则之中（比如纽伦堡法典，赫尔辛基宣言）。医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。（一）行善原则1、行善原则的含义行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。医学的善——体现了医疗卫生保健活动的道德价值，为患者、受试者提供最大利益（公平、公正）.医生的善——医务人员的德性（克己、利人、同情、正直、爱人如己等）.2、行善原则的主要要求行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。（二）尊重原则1、尊重原则的内涵尊重原则又可称尊重自主原则。内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。

2、尊重原则的基本要求

尊重人的自主性，即就自己的事情做出自我决定的能力。尊重自主性，就要尊重人的知情同意权利，贯彻知情同意原则。尊重人的隐私，履行保密义务。尊重人就要将人看作目的本身，不能将人仅仅当做手段。尊重人就保护脆弱人群。（三）医疗公平原则1、关于医疗公平的理解所谓医疗公平（medicaljustice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸，只是突出对公共利益的强调

如何公正分配？如何公正地分配受益和负担呢？两个病人都要器官，而可供移植的器官只有一个，怎么办？把谁从救生筏上仍到海里去？●按每个人（人头）平均分配●按个人的需要分配●按个人的努力分配●按个人对社会的贡献分配●按个人的经济能力分配●还是“先来先治”或“抓阄”2、公正的基本要求

1．底线保障

2．机会平等

3．贡献分配

4．调剂分配（四）不伤害原则1、不伤害原则的内涵不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。2、不伤害原则的道德要求●不滥施辅助检查：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。●不滥用药物：要杜绝滥用药物给病人造成伤害。●不滥施手术：医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。二、医学伦理学的应用原则医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括知情同意、医疗最优化、医疗保密和生命价值原则等。

知情同意的要素告知要素能力要素同意要素1、知情同意的含义所谓知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权.（一）知情同意原则就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长

医院规章制度中与其利益有关的内容医疗机构及其医务人员的诊断手段、诊断措施所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程可能出现的并发症以及其他医疗风险告知患者的病情患者所患疾病的治疗措施告知患者需要支付的费用

出现医疗纠纷的解决程序

2、知情同意的告知要素☆医方告知内容（一）知情同意原则提供信息的动机和目的完全是为了病人利益提供让病人作出决定的足够信息向病人作充分必要的说明和解释

☆应满足的伦理条件

（一）知情同意原则3、知情同意的能力要素☆伦理条件(能力与自愿)病人有充分的理解能力病人有自由选择的权利病人有同意与否的合法权利（一）知情同意原则☆知情同意的主体知情同意的主体患者患者的法定代理人监护人患者的亲属；4、知情同意的同意要素(同意权的实施)病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定。同意权在临床上的表现形式语言表示文字表示行为表示（一）知情同意原则

5、知情同意运用中的具体问题

☆知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。它主要适用于以下几种情况：①病人缺乏理智的决定②心理承受能力差的病人③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人(又无法定代理人)④为了他人、社会利益免受伤害（一）知情同意原则☆知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定。（一）知情同意原则5、知情同意运用中的具体问题

代理人同意的适用范围如下：

①代理婴幼儿同意②代理智能障碍者同意③代理限制民事行为能力人的同意④代理正常成年病人的同意（一）知情同意原则☆手术、特殊检查、特殊治疗的

知情同意问题

有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗

医疗机构施行手术、

特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。

（一）知情同意原则5、知情同意运用中的具体问题

1、医疗最优化的含义

它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用。就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则。

（二）医疗最优化原则2、医疗最优化原则的主要内容主要内容疗效最佳损伤最小痛苦最轻耗费最少（二）医疗最优化原则1、医疗保密的概念医疗保密(medicalconfidentiality)通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露有关病人疾病以及医疗不良后果的隐私。理解该概念应注意：一是“病人疾病的隐私”二是“医疗不良后果”三是“不向他人泄露”

（三）医疗保密原则2、医疗保密的内容

为病人保密对病人保密保守医务人员秘密

（三）医疗保密原则3、医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：①以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。②不伤害无辜者的利益。③满足不损害社会利益的伦理条件。④不能与现行法律相冲突。（三）医疗保密原则1、生命价值原则的含义

生命价值原则包括三个方面：尊重人的生命尊重生命的价值人的生命是有价的（四）生命价值原则2、生命价值原则的应用

生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式：生命质量×治愈率×预期寿命×医疗需要×社会需要生命的价值＝——————————————————————

代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是：成功几率×生命质量×生命长度行善义务强度＝------------------------------------

代价（四）生命价值原则﹡医学伦理学原则应用时应注意的问题基本原则比应用原则更普遍、更基本，它是应用原则的基础。在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德的基本原则与应用原则存在着内在的一致性。原则的交叉冲突问题双重效应问题◆医学道德原则的主次序列(处理办法):

首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则(知情同意)、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。●我国的社会主义医德原则☆防病治病☆救死扶伤☆实行社会主义人道主义☆全心全意为人民身心健康服务最优化生命价值保密知情同意家园不伤害公正尊重行善道德手与手相握心与心相连第三节

医学伦理学的基本规范一、医学伦理学基本规范概述（一）医学伦理学规范的含义是指依据一定的医学道德理论和原则制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。（二）医学伦理规范的种类医德一般规范医德特殊规范一、医学伦理学基本规范概述

（三）医学伦理学规范的表现形式（四）医学伦理学规范的特点●针对性●约束性●导向性●可操作性二、医学伦理学基本规范的内容忠于职守、治病救人平等交往、一视同仁文明服务、举止端庄廉洁奉公、遵纪守法保守医密、诚实守信互学互尊、团结协作严谨求实、奋发进取据1992.10.14卫生部的颁发了《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》（第三条）●救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。●尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。☆中华人民共和国医务人员医德规范●文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。●廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。●为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。●互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间的关系。●严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。第四节医学伦理学的基本范畴权利与义务良心与荣誉审慎与胆识情感与理智思考题：请给出抢救或不抢救一个病重婴儿的理由？讨论题：“美国女植物人”该不该被拔去进食管？感动中国2005年度人物颁奖辞对李春燕的评语是：“她是大山里最后的赤脚医生，提着篮子在田边里行医。一间四壁透风的竹楼，成了天下最温暖的医院，一副瘦弱的肩膀，担负起十里八乡的健康，她不是迁徙的候鸟，她是照亮苗乡的月亮。”伤害类型：

身体伤害心理伤害社会和经济损害身体伤害疼痛、不适、损伤或功能丧失操作的直接结果或副作用永久的或短期的心理伤害：思维过程或情绪状态的改变情绪低落心理创伤隐私受到侵犯社会伤害社会伤害的主要原因是违反保密原则处境尴尬社会地位的丧失（羞辱、歧视）失业受保能力的丧失医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。

案例1:

一位30多岁的女性患者发现左侧乳房有一肿块到医院就诊。医生经过检查诊断后明确为患乳房癌而收住入院手术治疗。手术医师告诉病人的丈夫，病人需作左侧乳房切除，丈夫表示同意，并在术前通知书上签了字。手术经过顺利，术后病人清醒后，发现自己左侧乳房已被切除，情绪低落，痛哭流涕，将医院及医生告上了法庭。医生说，做手术前我们告诉了你的丈夫，而且你的丈夫也签了同意书。病人说，问题是你医生手术前为什么不告诉我手术方案？我作为一个年轻的女性不能没有乳房，丈夫签字不能代表我的意见。

案例2案情:

小丽的妈妈患有老慢支，每年都会发作几次。每次听到母亲的咳嗽和喘息声，小丽都非常心疼。这几年家里经济情况好了，母亲的病一发作小丽都会带她去医院住院治疗，并要求主治医生用最好的药，抗生素点名要１００元以上一支的。为了防患于未然，她每次都要求医生为母亲做一个全身检查，什么ＣＴ、磁共振一样都不能少。然而，时间一长，小丽妈妈发作时的感染却越来越难以控制，有时一连换好几种药都不奏效。最后，老太太发展到右心衰竭，生活不能自理，度日如年。小丽不理解，难道好药、贵药反而用错了吗？案例点评:

贵药＝好药＝好疗效，这是人们认识的误区。其实，药价的高低，不是根据药物对某一疾病的疗效而定，而是根据其原料成本、工艺过程、销售环节等因素决定的。能够最有效控制疾病的发展，副作用最小，不导致药源性疾病，价格适中的药才是好药。

案例3一个男病人在杀害一位妇女前，曾经事前透露给精神科医生。精神科医生也将病人看管起来了，但是基于医患之间的保密原则，他没有将病人的企图通知那位妇女，以致对病人的管束失败后，该妇女被精神病人杀害。问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告诉该女子，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会致该妇女于死地，医生该怎么办：为病人保密、告知妇女、报告警察？

案例4某医科大学附属肿瘤医院收治一肝癌晚期病人，男性，42岁，在某工厂技术室工作。某日，主管医师肖某（在职博士研究生）陪同导师查房，用日语向导师汇报了病人病情及治疗措施。次日，护士发现病人失踪，后得知病人自杀于家中。

にほんごにせぃつうする四名早产儿吸氧的悲剧病毒实验

“黑人男子的梅毒没有得到治疗”

Macon县,阿拉巴马州（Alabama）

1932-1972儿童实验此人使用注射等方法，残害儿童。在战后纽伦堡军事法庭受到了审判。理解义务论应注意的问题义务论从词源学意义上说就是关于责任、应当的理论。义务论以道德规范和戒律的形式表达人们关于怎样行为和生活的道德要求和道德观念，从这样的意义上说，义务论又称准则论。义务论始终在历史上的伦理学思想和理论中占有重要的地位。典型案例美国女植物人被拔去了进食管夏沃2005年3月18日被拔去了赖以生存的进食管，可能在两星期内因饥饿和脱水死亡。发病前的夏沃悲伤的父母特丽·夏沃生死之争

现年41岁的特丽·夏沃1990年2月25日因饮食失调，体内钾元素失衡，导致心脏停顿，引起脑部缺氧受损，虽然获救，但变成了植物人。她能自己呼吸，但无法主动进食。医生将她确诊为“永久性植物人”，并认定无任何康复可能。

1998年，作为夏沃监护人的迈克尔(特丽的丈夫)不堪重负，向佛罗里达州法院提出申请，要求拔去夏沃的进食管，实施安乐死。他说，夏沃出事前曾表示不愿依靠人为手段维持生命。

夏沃父母对此提出强烈反对。他们认为，女儿有可能恢