围术期医疗记录质控要点-2019市级培训课件

医院规模目录围术期医疗记录质控要点长沙市妇幼保健院颜颖2019年11月中华医学继续教育产科专业委员会副主任委员湖南省医院协会病案（信息）管理专业委员会委员湖南省中医药和中西医结合学会灾害医学专业委员会委员长沙市病历质量控制中心委员会委员现任长沙市妇幼保健院医务科副主任兼质控科科长控什么？怎么控？目录contents控什么？01病历书写质量

客观真实准确完整及时规范临床诊疗质量

合法合规合情合理满足需求病历质控围术期质控的意义保障手术安全减少手术并发症010203术前术中术后围术期概念一、术前相关医疗记录Q1Q2Q3术者术前查房记录术前小结手术前讨论记录麻醉前访视记录Q4术前病历授权委托、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、内置耗材同意书等各种谈话告知书Q5术前风险评估Q5一、术中相关医疗记录麻醉记录术中特殊谈话告知书手术安全核查记录手术清点记录术中记录一、术后相关医疗记录术后相关医疗记录麻醉后访视记录术后首次病程记录手术记录1、完善术前准备，病人完善血型及感染筛查等相关检查。2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。3、手术安排提前通知手术室，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊。一、术前质控点4、手术分级管理制度完善（术前讨论；重大手术审批及备案；非计划再次手术备案等。）术前讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等主持人：上级医师参加人：有关医务人员记录者：无规定，一般可是经治医师手术组人员安排：另页书写一、术前质控点5、术前一天要有病程记录，术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，做好术前风险评估。一、术前质控点手术风险评估：手术切口清洁程度+麻醉ASA分级+手术持续时间手术风险评估分级：0级，1级，2级，3级手术风险评估分级大于等于2级，必须在科主任的组织下进行科内会诊，必要时进行由科主任主持、医务部参加的全院大会诊（院内制定手术风险评估制度）。6、术前告知行为完善，包括替代方案、特殊材料及植入物等。

围术期知情同意书的说明（一）常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。上述知情同意书基本格式主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现并发症和不良后果；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。一、术前质控点15围术期知情同意书的说明（二）常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。一、术前质控点16围术期知情同意书的说明（三）选择近亲属的顺序如下:依照法律规定的继承顺序依次为病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。有两种情况可以除外：一是病人没有近亲属的，可以由病人授权关系人代为履行知情同意权；二是在抢救病人时因病人法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。一、术前质控点围术期知情同意书存在问题(1)知情同意书被盗、被隐匿或者丢失知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性随意修改、添加知情同意书中的内容和项目一、术前质控点围术期知情同意书存在问题(2)知情同意书没有患者或其家属签字知情同意书使用专业术语或者英文缩写知情同意书口气生硬，完全系命令口气知情同意书缺漏重要的项目或者内容知情同意书字迹潦草，难以辨认一、术前质控点1、手术日分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位（交接单）。 2、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单。术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。3、术中严格执行各项医疗技术操作常规、术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。二、术中质控点4.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。形式要求：三人三阶段共同核对，各自签名二、术中质控点5.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。书写主体巡回护士书写并签名，器械护士签名内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术清点记录页中，以便备查。二、术中质控点6.术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

术中手术同意书注意事项紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制《医疗事故处理条例》第33条第1项规定《民法》－紧急避险扩大手术范围，改变手术方式，补签手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字二、术中质控点1.手术记录内容说明（另页）手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。三、术后质控点

2.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录记录人：参加手术的医师完成时间：即时作用：指导和提醒经治医师、值班医师、护士三、术后质控点3、术者在术后24小时内查看患者，术后3天内有查房记录。如有特殊情况做好书面记录。4.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。5、术后抗生素应用规范。三、术后质控点手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较项目手术记录手术安全核查记录术后首次病程记录记录人术者，一助术者，麻师，巡回参加手术的医师另页否是建议是否记录时间术后24小时三阶段分步书写术后即时内容手术过程项目核对术后措施、术后特别注意事项三、术后质控点麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。是否必须进行术前麻醉访视麻醉医生的执业义务什么时间访视择期手术，术前一天急诊手术，术前视情况选择进行什么时间记录访视结束即刻记录四、麻醉相关医疗记录质控点麻醉记录单说明（一）（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用笔填写。（2）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。（3）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定的符号填写。四、麻醉相关医疗记录质控点29麻醉记录单说明(二)（4）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。（5）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。（6）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。（7）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士主要填写洗手护士和巡回护士全名。四、麻醉相关医疗记录质控点麻醉后访视记录时间：麻醉后一天内内容：患者基本信息麻醉后恢复后情况如清醒时间、拔管时间麻醉访视时与麻醉有关情况，特殊情况应详细记录麻醉并发症相关处理四、麻醉相关医疗记录质控点围术期医嘱管理：1、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。2、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权的医师开具。3、对于特殊质量、抗菌药物、麻醉镇痛药品按照国家有关的规定执行。五、其他产科围术期使用抗生素的规范：围术期用药品种选择：1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。摘自：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（一）剖宫产术前：妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。（二）剖宫产术后哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。抗菌药物的哺乳风险等级（LRC）--《药物与母乳喂养》（第17版）抗菌药物的哺乳风险等级（LRC）--《药物与母乳喂养》（第17版）药物LactMed数据库专著《药物与母乳喂养》其它抗菌药物甲硝唑总结：母乳喂养的婴儿接受甲硝唑的剂量比用于治疗婴儿感染的剂量低。血浆药物和活性代谢物水平均低于母体血药浓度水平。长期使用甲硝唑治疗是否可以母乳喂养众说纷纭，但有人建议单剂量甲硝唑后应停止母乳喂养12到24个小时。哺乳期间局部或阴道使用甲硝唑安全性是较高的。L2，数据有限，可能适于哺乳治疗阴道滴虫病，多推荐2克顿服（或总剂量），中断母乳喂养12-24小时后重新开始母乳喂养。到目前为止，还未发现关于母乳喂养不良反应的相关报道。哺乳期母亲每天摄入1.2克甲硝唑，婴儿约可获得母体剂量的13.5%或更少，约2.3mg/公斤/天。甲硝唑是一种常用的药物，广泛用于妊娠妇女、早产儿、婴儿和儿童，2.3mg/公斤/天仍远远低于婴儿/儿童的治疗剂量(15-30毫克/公斤/天)。因此，到目前为止，几乎没有母乳喂养不良反应的相关报道。未查到围术期护理记录管理：手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检查、健康教育、手术前后评估等五、其他围术期病历缺陷举例：术前讨论上级未签名手术同意书无签字日期，麻醉评估单缺器官功能情况记录手术记录与麻醉记录出入量不一致，操作不规范皮下引留条手术记录及术后病志未记录手术核查记录单漏项或代签名更改麻醉方式无说明有腹水找癌细胞的病检报告，但手术记录和术后记录无记录；手术记录操作的部位与手术的实际部位不符（左右反）术后首次病志缺重要生命体征；怎么控02病历书写质量--质控依据《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《处方管理办法》

《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号

)《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《2015版抗菌药物临床应用指导原则》《医疗质量管理办法》（2016年）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）《湖南省三级综合医院评审标准及细则（试用版）2018年》临床诊疗质量—质控依据国家卫健委：核心制度、文件、诊疗规范、临床路径……教科书、国家药典、药品说明书……行业：各专业诊疗指南、诊疗常规、专家共识……患者个体情况，

制定适宜的诊疗方案

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