危重病人的允许性摄入不足

危重病人的允许性摄入不足发表者：毛一雷(访问人次：290)仅仅在30年以前，患有严重的胃肠道或其他疾病的病人，即使在药物或手术治疗下还常常死于与营养不良有关的并发症现代营养支持体系的兴起正是基于当时治疗的缺陷和对重症病人营养支持重要性的逐步认识之上肠道外营养支持大大地增加了我们处理那些不能进食或营养吸收不良的病人的能力对于一些因消化或吸收功能不良而不能支持生命的病人如短肠综合征近端小肠窦或严重的吸收不良症病人以往的全肠道外营养起到了救助生命的重要作用但是在大部分情况下营养支持主要起到一种辅助治疗的作用它们支持了机体的营养和代谢阻止了病人营养状态的进一步恶化从而促进了疾病的恢复在重症病人中，营养支持疗法的一个最重要的目的是促进外科手术和创伤后的愈合恢复增进机体的免疫功能在肠外营养应用的初期对危重病人的能量支持一直有宁高勿低的趋势，并一度认为静脉高营养的支持有助于促进患者的恢复。但近年来越补（systemicinflammatryresponsesyndromeSIRS）或术天病的量上提了低热中的概谓允性入（pemisveundreeing，或热营支（hypocarloricnutritionalsupport）。1.危重病人营养支持的兴起营养支持的概念本身并不新然而安全方便有效的肠道内外营养支持体系却直到近20世纪末才逐步建立起来。肠道内营养的概念早在数千年前就有雏型当时的埃及人首先用营养物质灌肠来保持人的健康这种未端肠道供给营养的方式一直到20世纪初还是一种常见的方法。人们用它来给那些不能进食的病在19统JamesGarfield用持续79在17在20要在60年代和70年代之间发展起来的肠道外营养。正是在这个年代，肠道外营养的补给方式和配方原理得到了巨大的发展。肠道外营养的发展是极具挑战性的它的形成需要在配方复合和补给技术上的同时革新虽然数百年来临床医生和科学家们一直试图想从人体的静脉内输送营养物质，但是这种肠道外补充的成功先例直到20世纪0代期出，而此危病只通肠内径取养持然一存肠营的禁忌症饿难避亡大增肠营由成一挽生的支持疗。管期的TPN不个的，方留存至真是来营给危和TPN应的深道。食行复的必、。只。2.危重病人营养支持的高能量化外科危重病人常表现为代谢率明显升高能量消耗增加蛋白分解利用大于解加40－50％，尤其是骨骼肌解率高68－113％，这些代谢改变机体对能量白质需求加因在段时内传统营养持理要求予这些病人充足的白量所需全部量，辅以38种基营养素，达到营实dCn衡量到0–16747kJ/（3000–4000kcal/d），即所谓超值营养，高出静息状态时1至。，s对全英国所有医院进行了一项十多年的回顾性调查，观察分析了各医院给予病人的营养支持方案其中包括了给予病人什么样的营养支持，营养物质的种类和量等，并进行综合计算分析。得出的结果是：在英国，直至1995年，一个需要肠外营养支持的成年病人平均每天接受约相当于4762kJ/d（1157kcal/d）热量的碳水化合物（萄糖）相当于3263kJ/d（796kcal/）热量的脂类，平均每天接受约11.5g氮。若按平均每人70公斤体重计算，每天补充的平均热量（糖加脂肪）约为124.5kJ/kg/d(30ka//)。对况书中病手给热量是104–124kJgd（25-30kcal/kg/d），危重人可到146kJ/kg/d（35kcal/g/d）或以上。新近随着危重人代特点逐渐识,发现热量营养持及高氮量供给不能利纠病人代谢常,反加重体的谢负，导一些并症的生氧碳产增加致难脱离吸机血增加发热和全身染的生油酯水增高及脂肝的生等这发现人对危重病的高量营支持出了疑。3.过高的能量补给可能对危重病人不利随着肠外营养支持临床应用的推广特别是在严重创伤烧伤感染和手术后等高代谢病人的应用中较高能量与营养底物的供给不但未达到预期效果反而增加了一—甚至是致命的—并症发如血高性酮昏性症代的程度与导致应激因素和程度以及个体的反应等密切相关并不能简单地被补充外源性营养底物所逆转而器官功能的维护与组织的修复有赖于细胞得到适当的营养底物并进行正常的代谢以维持其结构与功能不论是营养供给过少或是过多均属于营养不良（malnutrition），都同会给织器造成损。所，对于这类人激后期营支持疗旨减轻养底不足防细胞代谢官功能障碍的产生。后期，营养支持可进一步加速组织的修复，促进病人的康复。近来的研究提出危重病人或手术后前几天病人的热量需求可能要比我们过去计算的少。从大部分代谢车测定的结果显示，重症病人的实际总能量消耗otlenergyexpenditure,TEE（gy,REE高10%即TEE=REE×1.03±0.071代质持。持的目的，反而加重病人的代谢负担，引起更多的代谢紊乱。同时，在治疗早期，由于机体处于严重创伤和感染诱导的应激状态导致内分泌及代谢的紊乱同时伴有各种激素如胰岛素的拮抗机体无法有效地利用能源物质尤其是对葡萄糖的利用此时即使增加胰岛素的用量血糖值仍可居高不下造成不良的后果。4.允许性摄入不足动物试验的提示其实早在20世纪0出，是限。Yamazaki等将大鼠机分正常食（301kcal/g/d及高热量／蛋白（528kcal/g/d饲6天盲结结然热蛋组平及体重增加，但死亡率却升高（96小时，53%vs.14%），同时蛋白合成降低。Glick等同样在大鼠试验中发现高能量营养组的肝脏和肌肉蛋白合成减少。Alexander和他的同事在豚鼠腹内注射E.coli及St.Aureus之上（57.2%），而20%及40%过度营养组的活率为0。Nolen等比限制物大鼠(20%-40%)和自由进食的大鼠发现虽然前者生长慢、体积小但存活时却有显的延长(856/924vs.706天)。Berg和Simms发现限制食物的大(~44%)不但存活时间延长(1005.802天)而且推迟了各种疾病的发生，如：肾小球肾炎、动脉炎、心肌退行性变。Kubo和Fernandes在有自免疫向的小中发现制小鼠食物能低自抗A加IL-2反。允许性摄入不足的理论和实践在临床上也观察到与动物试验相类似的结果。美国BowanGray学院的Zaloga于1994年首先提出了―Permissienderfeeding的概念Zaloga病状能症反应等）。因此对危病人早期营养支持出了新的观点即―PermissivUnderfeeding。我们把‖Permissivenderfeeding翻译成允许性摄入不足。这一理论是基于短期的营养摄入不足将大大限制病理状态的进程最大限度减少对器官功能的损害。但当时还没有对所需补充的热量提出标准，对其内在机理的研究，尚缺乏基础理论的支持。Zlga从进化的角度解释：经过长期的进化，人类在疾病的状态下选择了允许的能量摄入不足在远没有临床输液以前疾病状态下的厌食可能有减少细胞因子的产生、降低组织的破坏、和控制疾病的发展的作用度的干预是不合适的。‖近年的研表明在伤后时期予以许性入不可能而促病情的恢复是由创伤机体所引的一列病生的变而造的在这些变中有部变化疾病联系到近才逐清晰中个主的因素是疾、创后的身性症反（systeicinflammatoryresponse），在上述情况下，机体的一些重要脏器对体内的多种激素，尤其是胰岛素产生拮抗hormoneresistance），从而降低了胰岛素阻止肝脏产生葡萄糖的能力。在正常情况下人体肝脏产生葡萄糖率为每天2mg/kg在身炎反应影下，机体过放茶酚质素血糖生激及种细因来加糖原生胰岛的抗得它制调这过程能下时周胰岛素抗阻了胰素进脏其肌摄代谢源功些能增。传应[如4kJ/k（30kcal/kg1463kJ／kg(35kcal／kg)的术后病、重伤人或血病的量入]常常可以引起显著的萄过或葡糖症[血糖＞11.1mmol／L（200g／dl）]。糖，激正日的l％途情的热（holocparenteralnutrition)‖允许性摄入不足的概念。目前世界范围内的外科营养专家大多赞同或正在推动临床上对重度创伤初期患者应用上述低热量肠外营养支持的新概念但真正报道的前瞻随机对照的大宗临床研究却并不多见。Ptno等分析了107例收入外科加强监护病房SICU）重症患者，这些者在收入SICU状均EI评分为10.4少3肠：1.按生理状态下肝脏经糖异生合成葡萄糖的量提供足够的葡萄糖（如180g/）。2.按1.5~2g/k/d养合。3.根据个体具体情况提供适当的总液体量，同时根据国际标准或个体特殊需要提供电解质、矿物质、微量元素以及维生素。4.每周以脂肪乳的形式提供1~2次必需脂肪酸，以富含中链甘油三脂的混合液为佳，平均供热500kJ/d（120kcal/）。5.避免由于多余热量负荷导致的医源性代谢压力，监测心输出量及血流动力学功能VO2及VCO2映提质理可指。6.控制血糖水平低于180mg/dl。7.减轻负氮平衡。平均每天葡萄糖供热约为3150kJ750kcl）。他们以一包含10个非严格匹配病例的样本作为对照，对照组采用高为0kJ/（2500~3500kc/d基为4g/kgd他们观察了如下指标心肺功（心输出量耗氧量、二氧化碳产量）、血糖水平、氮平衡、血浆白蛋白及总蛋白浓度、肝功能测定、间接测法测定息代谢耗（RestingMetablicExpendtureRE院（-.~-9.70g/d但的（-12~-35gd）虽然养利泄现显著策对aio等认为这是由于高热量营养策略增加了分解代谢所致血糖在低热量营养支持阶段始终保持在适当的水平，平均在121.9~135mg/l，而且来不要外性胰素来控制血糖平而高量养持与此成鲜明比，糖终高于180mg/l，常需给外性岛素制糖。在哈大学Bistran授导小对0进（21予1L含70g蛋白质和约1000kl策略给即25kcal/kg/d质1.5g/kg/d脂肪提供至多1/3的了5高对平，有25kcal/k/d的量补对于重病在传的理上本就属偏低热量营支持而1000kcal/d则是极低的补给量，这反过来证明偏低的25kcal/kg/d的量补给能是合的，而一步低能量给也并有增加发症的发生率。Muller（F他了7（14，8和56kcal/g/d，分别称为、有续12（EnergyExpenditure,EE）、体温、蛋白分解了解代谢状况，同时测定血糖和血清乳酸水平。结果发现E体温及血和乳水在低量组著低中等高量（P<0.01蛋白解在热量组著升（P<0.01蛋白质平衡在高热量组为正，而在中等及低热量组为负发现在这些患者中无论是高热量或中等热量营养支议在F。，泛接受的手术/创伤后短期内相对低热量摄入的标准，也无明确的范围、期限和学BethIsraelDeaconessMeclCenter（BIDMC）的经验，通常的胃肠道或普通胸腔手术后的病人尤其是在术后前几天内平均的热量补充为9196～100J／kg(22～24kcal/k）体重对一些龄偏大长期忍蛋白热量营养不，且活量不大的病人们所需的量可以应减少而那些年较轻有复性外伤的病人创伤前营状态良且伤后有严重的统性炎症应者他们的热量补给以适当增加肥胖病若在住期间需肠道外养支持其能量需求一也在916～0（2-4kcal/g/d京卡在20-25kcal/d/kg左右其它院在危病人支持也有降热量趋或（9）应用量生长激素结合低热量营养支持的方法治疗大手术术后病人，结果减轻了蛋白分解，但主要显示的是生长激素的功效目前尚未看到国内的允许性摄入不足的大宗报道和标准。理想的能量供给：糖还是脂肪？大多数文献对这一问题争论不休主要是因为方法学问题在危重病人高分解代谢时期，应给予葡萄糖依赖组织起码150-180g/d否酸会不最（7-%），这改善蛋白的。危病，氧足葡糖氧率为5-6mg/kg/mn，供给萄超过6g/g/d无疑将加重病情。过1200-1500kcal/d，长甘油三看起是理想供能质。但着病情发展，糖和胰岛素水平升高，血液中脂肪的氧化和清除率明显下降，利用率明显降低，外源性脂肪主要用于保持外周脂肪组织的储备而非氧化供能更糟的是长链甘油三酯可能产生免疫抑制作用中链甘油三酯在危重症病人中有潜在优势具有相对较快的血浆清除率，有限储备，快速氧化的作用。但最近的文献报道长链甘油三酯在碳氢和脂肪氧化率方面比单用长链甘油三酯无明显优势实际上北美对危重病人脂肪供给总热量控制在25-35但国内学者一般认为脂肪供热的比率可以提高，有的可高达50%。供给高氮是否合理？危重症病人蛋白质代谢特点是肌肉分解增加肝蛋白合成增加及机体总蛋白合成减少。总体来说是负氮平衡，对危重症病人供给氮主要是减少肌肉的分解为肝脏合成蛋白质提供充足的氮源Ishibashi等报道目前蛋白质的推荐剂量为1.2-2.0g/kgd也过，但1.0-1.2g/g/d可更想的加能善平或纯白消，反增能消产二化危病的平是胞子他质激释所外性基对蛋质解无人为给基酸满足白合氮平衡需为1.5g/kgd理想的非蛋白热量与氮的比值是100:1。5.危重症病人营养状态的评估对住院病人进行正确、合理的营养评估是极其关键的。因为营养支持尤其是TPN，不但昂且由用而损不选进养是禁忌的，而营养状态评价的目的就是筛选出那些可能从营养支持中获益的病人。这种评估提供了病人营养不良的严重程度及持续发展的危险性在临床上确定病（semisarvation）状态的持续时间和系统性炎症反应的程度。它反映了机体的营养状态、食物摄入不足的间期和疾病造成损害的程度但至今还没有一种评价病人营养状态的方法是被全然接受或是无可替代的其中临床医生个人对评估方式的趋向起到了一个重要的作用例如在那些预后不好疗效很差的晚期疾病的病人中营养支持所能起到的作用可能被认为是相当有限的。传统上血清的蛋白含量常被用于估价病人营养状态在大多数伴有营养不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白、胰岛素样生长因子1（IGF-1）视合会程降的往疾病起一养关的进纯况了IGF-1映，但性：通；素1素6了；定有轻微的影响，在纯消耗情况下，白蛋白的含量往往不会低于3g／L。重要的是，在一些潜在的伴有蛋白丢失的肠道疾患中如局限性回肠炎和口炎性腹泻肠道蛋白的丢失通常不是低白蛋白血症的主要原因主要原因是白蛋白对创伤的反应。由于低白蛋白血症是患者预后不佳的一个重要指标它反映了全身性炎症反应的程度因此对那些血清白蛋白水平低下而又不能进食的病人须以早期的营养支持同，的量维，白。益给人[于15％～20%肌（C值5％]该外。比着。人。进过5～7营期测定明确后就开始，典型的反映全身性炎症反应的指征包括低白蛋白血症白细胞增高或减少高烧及血液动力学不稳定。对于一个营养状态良好的病人因为轻度到中度的全身性炎症反应如常规外科手术或部分小肠梗阻而造成的不能进食营养支持可以在发病后第5天开始如能进食，在10天后可开始食营养质（nullenperor，NP），在这种情况下病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能的衰退。但遭创的在摄入10～4态。5.1全肠外营养指征趋严20世纪的0年期来TN重中关作们这种外的应式大识的较时间或些今把TPN为受击人病万能良实的床已证了TPN那化、化营良病不其些了养一始就予营充中PN乎显期优出现了各种副作用，其结果不能达到原来设想的创伤后的纯合成代谢或正氮平衡。同时临床实验表明了在那些手术或创伤前存在的蛋白热量性营养不良营养物质摄入不足，或有明显的全身性炎症反应的病人中，及时的给予TPN支起到的如国道养和床协召开的会上出那，那严营不并有SIRS于15%或血清白蛋白低于2.7g/dL的病人中，及时的在围手术期应用肠道外营养支持，对病人的预后能起到积极的影响这些病人还包括我们日常遇到的患有恶性肿瘤，如食管癌胰腺癌和胃癌的病人中因此目前新的被接受的概念是不加选择的营养补充疗法是不适宜的只有在正确选择的病例中肠道内外营养才能显示出极大的益处和重要性。目前认为可能会在营养支持中收益的有：1不失的失10性Cr3全并70天一情下机完能受期营缺或影术的复正常养态病可坚持7-10天的轻度全身性炎症反应而不需要额外的营养支持即使在以往营养不良或严重的全身性炎症反应的病人中这个承受期还是存在，只是时间有了缩短。对于大部分受到疾病创伤打击的病人营养支持的目的是促进蛋白合（主要在蛋无。四素上、者。使。据的是。出21世纪营养支持和代谢支持治疗的新对策：更倾向于应用肠内途径提供营养支持减少危重及术后病人外源性的热卡供应应用有特殊药理作用的营养物质，如谷氨酰胺gluamine）等；用生因类物增营养持疗效，如生激素（G）等；择期手术前开始营养支持，即预防性营养支持；用分子生物学原理进一步明确营养支持的机制。总之当前营养支持的概念认为热量的平衡并非重度分解代谢病人短期营养支持的目的传统的在危重病人中应用的高热量高蛋白的营养支持能引起患者的代谢紊乱和高分解代谢状态低热量肠外营养或允许性摄入不足是当前外科危重病人营养支持的方向。参考文献：1.SternbergJ,BistrianBR.Nutritionsupportinthepatietwithgastroitestnaldisese.EditrWolfeMM.Therapyofdigestivedisorders.Philadelphi:WBSaunersCopan,2000;pp:8422.ZoaG,RobertsP.Permissiveunderfeeding.NewHorizons,1994;292:2573.蒋朱明，蔡威编，临床肠内与肠外营养，北京：科学技术文献出版社，第一版，2000;pp:3434.毛一雷，istrinBR.当前外科人营支的几观点中国用外杂志，2000;20:2505.NitenbergG,Nutritionalsuppotinsepsis:stillskeptical?CurrOpinCritCar,2000;6:2536.HawkrFH,Howtofeedpatietswithsepsis.CurrOpinCtCare;2000;6:2477.JiangZ（蒋明,HeG,ZhangS，tal.Low-dosegrowthhormoneandhypocaloricnutritionattenuatetheprotein-catabolicresponseaftermaoroprto.AnnSurg1989;210:5138.秦环龙.低用，20;20：6159.PtioJF,PimientoSE,VergaraA,etal.Hypocaloricsupportinthecriticallyill.WorldJSurg,1999;23:55310.McCowenKC,FrielC,SenegJ,etal.Hypocalorictotalparenteralnutrition:Effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfctouscomplications—arandomizedclinicaltril.CritCareMed,2000;28:360611.MullerT,MullerA,BahemMG,etal.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensncriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed,