南昌市第一医院等级医院评审

1南昌市第一医院

医院等级医院评审Page

2积极筹备，营造浓厚评审氛围1高度重视，设立专职评审部门2全员参与，逐条学习评审内容3细化标准，自上而下落实责任4第一阶段Page

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2012年7月5日我院正式召开《三级甲等医院评审动员大会》，成立领导小组，院长为第一责任人，并与科室签订责任状一、积极筹备，营造浓厚评审氛围

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4二、高度重视，设立专职评审部门评审办公室分类建立档案资料固定每周例会制度指定分管领导负责固定专职评审干事Page

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分类建立档案资料♦根据《三级综合医院评审文件汇编》要求，分章、分节、分点建立档案；♦用不同颜色标记不同章节，便于查阅；♦在档案盒侧面标记评审标准；♦在档案盒内页清楚地注明评审要点。Page

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固定每周例会制度♦固定每周五上午9点为评审办工作例会，评审办工作人员汇报工作。♦固定每周五上午10点为临床科室联络员例会，临床科室联络员携带上周工作材料参会，同时记录本周工作任务；Page

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8三、全员参与，逐条学习评审内容临床科室♦科主任负责，全科人员参与。♦设立科室评审联络员，参与每周联络例会，搭建评审沟通桥梁。评审办♦人人熟读标准要求。♦划分任务，各部门指定专人负责。♦收集各方反馈，排疑解答，做好沟通协调工作。行政后勤部门♦科长负责，全科人员参与。♦科长参与每周反馈例会，落实临床需求及评审要求。Page

9♦为了便于阅读学习，我们将评审内容分成行政公共部分（第一、二、三、五、六章）和临床部分（第四章）；♦每个部分的每一个评审要点我们都进行了分工（责任科室、协助科室、执行科室、责任领导）；Page

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分管院长负责制科主任落实制全员参与制四、细化标准，自上而下落实责任Page

11加强培训详解标准1建立规范制订流程2结合标准开展自查3第二阶段Page

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9月7日邀请王吉善教授进行培训9月20日熊勤云院长详细分解标准细则8月24日邀请姜国和教授进行全员培训一、加强培训，详解标准Page

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1月26日邀请山大二医院司春峰主任讲课3月22日邀请姜国和教授进行管理工具使用培训12月26日熊勤云院长进行三甲临床培训Page

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14健全操作标准，使临床诊疗操作规范化编写临床诊疗规范、病历书写规范及核心制度规范临床诊疗行为二、建立规范，制订流程Page

15《南昌市第一医院工作制度及岗位职责》突破惯性思维，采取由下至上的制订模式根据科室及工作性质的不同，从基层员工做起，制订自身岗位职责，提交至科室主任审核科室主任制订自身岗位职责及科室工作制度提交分管领导审核Page

16《南昌市第一医院应急预案汇编》医院负责制订总体应急预案，科室负责制订部门应急预案根据科室部门不同，编制适合本部门特点的应急预案强调突出科学性、实用性Page

17样板科室内审自查第三阶段打造全院样板科室成立内审专家小组Page

18♦聘请我院五位认真负责老主任担任内审员，成立内审小组，对全院进行内审检查；♦为了提高内审质量，根据评审要求，制定了评审员手册；♦对内审专家进行统一培训。一、结合标准、开展自查Page

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20一、结合标准、开展自查2013年2月第一次自查2015年6月第二次自查2014年7月第二次自查Page

21科室上交自查汇报，由评审办负责整理、分析；内审专家将检查结果提交评审办；评审办负责对检查结果进行整理汇总；需要医院统一解决的，提交医院讨论解决；需要科室整改的，下发反馈材料到科室，立即整改。Page

22整改反馈书Page

23建立科室医疗质量安全管理小组药事管理与药物治疗医院感染管理小组病案管理小组输血管理小组护理质量控制小组医学装备、消防小组手术质量、手术授权小组临床路径与单病种小组Page

24抗菌药物培训；VTE培训；病历书写培训；手术相关培训；临床路径与单病种培训；输血相关知识培训等等。定期开展科室培训（每周五上午）Page

25日期早交班医生项目床号-住院号危急值输血不良事件非计划再住院（15/30天）术前讨论非计划再次手术疑难危重病人讨论多学科会诊住院超30天单病种临床路径路径变异退出原因制定科室早交班内容Page

26序号质量指标一月二月三月四月五月1死亡人数/率2危重人数3危重病人死亡率4抢救成功率5手术并发症/率6手术死亡数/率7非计划再次手术数8不良事件数9投诉人数10抗菌药物送检率11抗菌药物使用率12抗菌药物使用强度130/1类切口抗菌药物使用率14人均住院费用15人均门诊费用16药品比17平均住院日18每床工作日19多重耐药菌20院感发生数/率21住院超30天患者数22临床路径入径率23危急值处置率制定科室医疗安全质量指标Page

27开展全院三基应知应会培训组织心肺复苏培训；开展电除颤培训；开展手卫生培训；开展防火应急预案演练；Page

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全院科室打擂评选样板科室

二、样板科室Page

29♦印发《南昌市第一医院等级评审样板科室

建设工作实施方案》；♦鼓励所有科室积极参与样板科室建设；♦建立奖励处罚机制，设立创评基金；♦由样板科室介绍经验，组织全院科室参观学习。Page

30样板科室介绍经验Page

31全院科室参观学习Page

32三、第七章数据住院重点疾病、手术：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用、术后非预期再手术例数等其中住院患者的重点指标为：重返率（再住院与再手术）、手术率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。Page

33三、第七章数据Page

34等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例核心条款所占比例A10216.01%23536.89%3571.43%B25139.40%44770.17%4387.76%C57890.74%61796.86%19100.00%D406.28%10.16%00%E192.98%192.98%00%冲刺阶段根据三甲评审细则填写自评报告Page

35冲刺阶段按照科室分配A标准，评审专家按照评审要求逐条进行督导检查；其中核心条款共48条，共同条款共30条，需各组共同协作，