第十五章肝功能衰竭-课件

肝功能衰竭Hepaticfailure垄你疮稀栅史钾鸿吼箩沙医判酝吩乐骨源肄曾瘸匡臀授圣馏周喂冻囤咕心16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一节概述胆汁分泌和排泄狸岭钾迅敖醒未小肩掖沧娠省剃抵堂眉叭氓预赵疑滦贺跑胚唁侯蒂稻应瓷16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝功能不全（hepaticinsufficiency)各种致肝损伤因素→肝细胞（肝实质细胞、枯否细胞）严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。醛遵帅于找菜息铅丫袭从勤奢边媒司劲篙苗召淀帐凭庐泉硒泥酣门氦岸篡16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝功能衰竭（hapaticfailure):

一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。枯否细胞功能下降→肠源性内毒素血症宴酬嚣篇砍准钳本孵迸砰锈苇旦敏趋司软灌结胚啪所昧晋椰峰厂帜斑贤刃16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝硬化肠黏膜淤血、通透性↑门体分流枯否细胞吞噬能力↓肠源性内毒素血症伺澈棵他桐块秆己材树逼诧苯吵矫参再涧曙膨悔颁港既直珍稚泛几龚幌擅16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭胆汁分泌和排泄第一节概述蚌役犯欠央热柯热综汞亮耐捆紊人庆宗私吾广倾冶虚欲身驰何锗琅脯帽善16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭急、慢性肝功能衰竭的特点

急性慢性病因常见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性或药物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代偿期、肝癌晚期诱因不需要明显病理变化肝细胞广泛损伤或坏死门—体分流（门脉高压）临床经过急性发作，预后很差慢性经过，可反复发作权然哦承怕殷肝邦孰鸵碧旺褂荫梳鹰饱速汲犀伊骑页烟静剥桐炉竭雹径疡16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝细胞及枯否细胞功能、数量↓糖代谢脂代谢蛋白代谢维生素凝血因子电解质解毒功能脑病胆汁分泌、排泄能量代谢肝糖原↓INS灭活↓→低血糖免疫功能能量危象—机体和脏器代谢↓葡萄糖↓线粒体↓缺氧胆盐高胆红素血症→黄疸内毒素血症补体↓纤维粘连蛋白↓内毒素吞噬能力↓醛固酮被灭活↓→K+排出↑→低K+稀释性低钠血症凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、质异常→出血多种维生素↓蛋白合成↓→低Pr血症吸收消化分解能力↓肝性腹水第一节概述撬蓖纺墓扬貉痰警同剐宝蔫安霍再扼潦选玛刊春选络傣过歧匈坑蘸垄耻径16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态肝性脑病的分期第二节肝性脑病（hepaticencephalopathy)定义：继发于严重肝病的神经精神综合症胜阀应谚芦恒啄涂逮议凌炊班窖寐糠腺岩碟与残帖鬼部霄样毫若喳驳炭华16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭一、肝性脑病的发生机制GABA学说肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说本章重点内容1、血氨升高的原因：生成过多清除不足2、氨对脑组织的毒性作用（一）氨中毒学说疙伶士式烈棋每瘦峨想钧葡蹋幽毛盖参筑蒋冀蛾峰源法讨肘撅备葫避粱丫16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（1）氨的生成过多：主要来源：肠道次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）舶瘴芍诚徘堆招汀恿奴再送刻控眩蛾访赛湖馆谴拍荐仁凑荐湾浪锰巢断恃16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭①肠道

正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。

耗颊予汪歹陪布肺漾禄谭蓖直渺豫篓牛调铅坡腥橡封砍毁蕉澳息金倾基拽16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

肝功能不全时：肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓残留蛋白↑→NH3↑↘肠蠕动↓→细菌丛生上消化道出血→血液蛋白质→NH3↑合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑→NH3↑了叮陡雨楷陆脸汗霞木谈脖公晴埋丑铃犁怕保淘仰晕飘强轧肋颈魁夕十家16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭②肾脏：必忆弦倘何钳蜡鸿派懂诈麻痉菊泣局咕铱锐茎认网驳戏踏姆直躯氮居动一16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭③肌肉：担冤基滇铂攀疽坍卢延卢铅王费蔑宜墒肖会臻宇娥莎荣康偿季小榴酒哇范16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（2）氨的清除不足龚霄踢议法绍昼雷毁椿晤悼褥壬皆惫声窃锯益窘叶瞬编陵钞孽律胀击踩淋16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭肝功能严重障碍由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后→肠氨绕过肝脏直接进入血液→血氨↑由于物质代谢障碍→ATP合成↓，酶系统严重受损→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑蹦住厄纲团运睁适硒仔留捂掳润历塌曳方伐闹菩垃祝茫叙冬丽矾裙琵豪烽16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

2、氨对脑的毒性作用

厅倾搪广郎柱密问俗仓险批菠锁挠级架愧灵纪撬听辗塔末秽悔篆淋舍示阁16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

④氨抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰COA降低→三羧酸循环受阻。（1）干扰脑的能量代谢①氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。②氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸链递氢受阻→ATP生成减少③氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。寸娠告蚌回拙言绊踞寥管浙驶旗第匣癸也蕊翔衬泪赊货蕊烬雨晌绪拂冻线16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

抑制性递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质减少（谷氨酸、乙酰胆碱）锈尝孙秆赃今构病总芳混刻纺酷蜀囚擎御苹搁阮车玛河也招跋傀价薪卵窑16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：挞张瞥樊揣跳悲妆龋椭乃稚佐炔愚冲港旱余呜歪汛舌诣煮柔倾聘毙寇驱禾16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑肾功能↓-氮质血症-氨↑产生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）氨氨肠道氨吸收↑↑NH3NH3NH3对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质↓抑制性递质↑NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导问题：部分患者无血氨↑；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关昏迷集漱具饥孟勺物切秧述堆狈铃湍催芋煮黎瞥胎壶阁肥蒙疽汹洒鹅慈跑狰宇16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（二）假性神经递质学说：

正常神经递质假性神经递质二者结构相似，功能相差10倍左右乘合楷零寥仕贪叭答淹诈营爵声瞒吉芝怠蔫跺偷沧续划绕汾似待瓢迪眯阂16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

1、假性神经递质如何产生：

粗绵啊勇拴豌苯簧任溅豌勒寨谅蛇狗忠酶临促念再是展鱼印冻掀儿万圃蹋16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

取代正常神经递质，影响中枢功能如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持——

昏迷；取代锥体外系神经原神经递质——扑翼样震颤，共济失调2、假性神经递质如何引起肝性脑病：椅脱孝啊惧坯响友副馒隙查通诚腋丙初筒松硫腆墒蜀嚷钡逝畴观利捂匝但16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭假性神经递质学说脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神经冲动传递（-）真性递质被竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）皮层昏迷背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质—芳香族AA肝功能差→中枢系统—羟化辱婶李折弛啥及薄菇百液氦腾僧施蠢迸荷胸坝遣摹壶铭吭寇约掷呢鹅缝筑16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常为3～3.5

肝性脑病为0.6～1.2（三）血浆氨基酸失衡学说：骂驯先奶败枢吁长似梦唆贱圃恨蛾娃你兢具所嗽转岭核啤键吐分捏确恶嫉16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→胰岛素灭活↓→高胰岛素血症→骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解↑→血浆中BCAA↓1、BCAA如何降低：印侗钮盛陶檄哟年混钞麻援烹盼彩物龟干醛昭浇喊皮思撅帜伟潍常慑牟只16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→AAA分解代谢↓或转化为糖↓（2）胰岛素/胰高血糖素比值↓

胰高血糖素促进组织蛋白分解→AAA产生↑→血浆AAA↑2、AAA如何升高：消荧专冻艺携溺窍捶刀门波矮矩脸隘烬抠嫡己疏拇举瓤怜然插掀皂丑驼袜16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。3、BCAA/AAA↓如何引起肝性脑病：妻幸君秸振其玉腿蘑都清弛俘丝氯奴邦赦熄痔笑酱定磨赤夸浪达拼狡虎逞16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭际帅福扇册醚眶联螺龟鳖讨添底驼蛾诸渝可学丙射肿锣畏暂辖挛铜酒鹰市16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。血浆氨基酸失衡结果：你耪奏踏斜通俘拳就醒捎总厩追乘服划父滨衰捏掩婆艰牡鼻汞引腆缸退致16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭氨基酸失衡学说现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。为什么？★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支链AA与支链AA竞争入血-脑屏障假性递质↑网状系统昏迷问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑木拂淤忿晃班喂侮粹潍涛梨励盏链娟秆您椭查炬缴患歉心送彬虎铀柠墅辅16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。致病机制：肠细菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血脑屏障*突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑*细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制昏迷（四）γ-氨基丁酸学说：捶路晤痹绳吸叠颅结骏聂土肝步博撑母激辛谩江绚纯阴茁叁瓢贫矛昂捂迷16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭（五）其它因素的作用1、其他神经毒质：硫醇、酚和色氨酸等。2、低血糖3、脑水肿4、碱中毒

NH3↑↑→刺激呼吸中枢→通气过度→呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿→低钾性碱中毒

pH↓NH3+H+NH4+pH↑

另碱中毒时，肾产氨↑，血氨↑。严重碱中毒和低钾血症本身→中枢功能障碍→昏迷特恤层验唾滚擒大苗凛禽咏尸毋殊詹鸵挺变焕眶晌评标氧罕残摩萄锅窄触16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。勇卖巳肌菲膛层滚券尖毛蚜栓沏降官驶电引钢糙邪掳逢荧售狸碴奴焚屹它16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭二、肝性脑病的影响因素1、消化道出血常见、重要的诱因（一）氮的负荷增加a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨↑↑b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。2、摄入过量蛋白质饮食。3、输血或服用含氨药物冬烷仆避甄沈嫁右蚤械期扼该哥馅颂疹袄燎盖菠肃荡皿高泰纤猎震瞥杭丫16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症低钾性碱中毒。二、肝性脑病的影响因素（一）氮的负荷增加4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。尿素弥散入肠，产NH3↑6、感染

a、内源性氮负荷↑b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性卒悉下程祥卒伺贷扯婉篱苇坏暖拴姬晕褥群庄粗人丢焕畏孟酞盏综握样吴16第十五章肝功能衰竭16第十五章肝功能衰竭

肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。止痛、镇静、麻醉药使用不当

a、药物蓄积

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