方剂学教学课件-温里剂-广州中医药大学

组成：温热药为主功效：温里助阳，散寒通脉等治证：里寒证概念·温里剂·寒在经脉寒在脏腑肺气虚寒心阳虚损中焦虚寒肝经虚寒肾阳不足心肾阳虚温经散寒温肺散寒温补心阳温中祛寒温肝散寒温补肾阳回阳救逆里寒证里寒证的病机与治法外寒直中寒从内生适应证及代表方寒邪在里损伤中阳凝滞经脉阴盛阳衰

1、温中祛寒—中焦虚寒证：

理中丸、吴茱萸汤、小建中汤2、回阳救逆—阳衰阴盛证：

四逆汤、参附汤3、温经散寒—寒凝经脉证：

当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤·温里剂··辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）而选用方剂使用注意·注意辨别寒热真假·因人、因时、因地制宜·温热之品每易耗伤津液，中病即止·素体阳虚者，宜温补并用·温里剂·理中丸《伤寒论》中焦虚寒失温

四肢不温失运（升降）

不欲食、吐、利、腹痛失化(土不荣木)

抽搐（慢惊）

失摄

出血、喜唾涎沬寒邪凝滞、心脉痹阻

胸痛

舌淡苔白、脉沉细主治病机症候分析补气健脾温中祛寒干姜人参白术甘草温中祛寒益气健脾健脾、燥湿健脾、调药君臣佐使方解主治

⑴脾胃虚寒证⑵脾阳虚失血证⑶脾胃虚寒所致的胸痹，兼见胸脘痞满，逆气上冲心胸；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。本方虽治多病，究其基本病机，总属中焦虚寒，故可以异病同治。

运用辨证要点本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。使用注意湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。阳虚甚：肢冷，下利清谷

加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤纳运升降失常脾不升清：腹泻加山药、升麻、诃子、茯苓胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏砂半理中汤脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰

加茯苓、半夏理中化痰丸加减变化

阳虚传导无力便秘：＋大黄阳虚寒凝，气机阻滞

脘腹胀满：＋枳实、茯苓（枳实理中汤）出血吐血、便血＋黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）

月经延长、漏下＋艾叶、益母草（固本止崩汤）唾涎沫＋益智仁、山药

投以附桂理中丸10丸，早晚各服1丸。服药后第二天即觉唾液明显减少，胃口好转，但口干喜饮，嘱其继续服药，或改用淡盐水送服。案例林某，女，23岁。急性胃肠炎后喜唾涎沫。患者于一年前因饮食不洁引起吐泻，诊断为“急性胃肠炎”，经治疗痊愈。此后凡吃生冷油腻食物则胃脘隐痛不适，时伴作呕，反胃，嗳气，喜唾涎沫。本次因节日夹菜，呕吐腹泻发作，经中西医结合治疗泻呕均止。唯感疲乏头晕纳差，口中唾液特多。按：本案病起饮食不洁，虽经治疗暂且痊愈，但日后每食生冷则胃脘不适，说明脾胃阳气已虚，运化能力减弱。此节日加菜，饮食过量，吐泻并作，虽经治疗得以控制，但脾胃受损，中气虚寒益甚。脾胃虚寒，无力摄纳津液，故口多涎沫。脾胃无力运化，故乏力纳差。综观此证，属中焦脾胃虚寒。治当温中散寒，补气健脾，方选理中丸，增加附子、肉桂加强温中散寒之力。《伤寒论方医案选编·温补方》吴茱萸汤

《伤寒论》【组成】吴茱萸一升

人参三两

大枣十二枚

生姜六两·吴茱萸汤·【主治】肝胃虚寒;肝寒上逆；肾寒上逆浊阴上逆肝胃虚寒阳虚失温

四逆胃气上逆

食谷欲呕寒凝气滞

胃脘痛，喜温喜按浊阴随胃气上逆

干呕吐涎沬阻于胸膈

胸膈满闷浊阴循肝经上犯

巅顶痛阳虚失化水湿停聚脾不升清

下利舌、脉

舌淡，苔白滑，脉弦迟主治病机、症状分析·吴茱萸配生姜：

温中有降

增强降浊阴

止呕吐之功【方解】

君：吴茱萸——温肝暖肾，降逆止呕

臣：生姜——温胃散寒，和中止呕·吴茱萸汤·【治法】

温肝暖胃，降逆止呕

佐：人参——补脾益气，养胃生津既扶中气之虚，又顾津液之伤

使：大枣——益气健脾，调药和中制约吴茱萸烈性◆四药配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳，降逆止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。·吴茱萸汤·【运用】１本方为“温补”剂，用于治疗虚寒呕吐证。

《名医论方》２辨证要点：呕吐，或干呕吐涎沫，舌淡苔滑，脉细迟或弦细３、本方主治：

·美尼尔综合征·吴茱萸汤·4、临证加减：

·

呕吐较甚：加半夏、砂仁

·

疼痛较重，加高良姜，香附

·

吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸

·吴茱萸汤·5、使用注意：6、类方比较

“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之证，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”

——《金镜内台方议》名医论方许宏长于温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补气，并能燥湿。亦可用治阳虚失血，小儿慢惊，病后唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等证理中丸吴茱萸汤长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊阴上逆之厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。李某，男，59岁，农民。患者身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，稍有验。几年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西医治疗无效。邀余诊治。症见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎、畏寒等症状辩证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气上逆所致。治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。处方：党参30g，吴茱萸9g，生姜15g，大枣8枚。连服四剂，头痛渐减，吐涎亦少。且小便也略有清长，此乃寒降阳升，脾胃得以运化之机。前方即效，乃再守原方，继进五剂，诸症痊愈。（《伤寒论方医案选编·温补方》）。案例按：患者素有吐清涎病史，若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚，前医投以温药，略见疗效，提示病证属寒。头痛以巅顶为甚，说明病在厥阴。头痛、吐涎沫，结合畏寒、精神困倦、胃纳欠佳、苔滑、脉象细滑，诊断为肝胃虚寒，浊阴上逆。投与吴茱萸汤，温暖肝胃，散寒降逆。药症相符，故疗效显著。

小建中汤《伤寒论》

【组成】芍药六两桂枝三两甘草炙二两生姜三两

大枣十二枚饴糖一升·小建中汤·【主治】中焦虚寒之虚劳里急腹痛虚劳心悸虚劳发热肝脾不和中焦虚寒阳虚寒凝土虚木乘阴血不足血虚失荣阴虚内热腹中急痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦心悸，面色无华心烦，手中烦热，口咽干燥主治病机症状分析温中补虚和里缓急君：饴糖——温中补虚，缓急止痛臣：桂枝——温运阳气·桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳芍药——滋阴养血，柔肝缓急止痛·芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急止痛之效·芍药、桂枝共为臣药，一散一收,以调和阴阳，化生气血【方解】·小建中汤·

佐：生姜、大枣——补益脾胃，增强温中脏之效使：炙甘草———甘温益气，调和诸药配伍要点：“辛甘化阳”和“酸甘化阴”于气血营卫之中取治于中，通过温建中气，资助营卫化生，以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和·小建中汤·【运用】１本方主治虚劳里急证。２辨证要点３本方亦主治

·阳虚发热证

·心中悸动证

·腹疼喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓桂枝·小建中汤·４临证加减：·寒甚者重用桂枝、生姜·偏气虚者加人参、黄芪、当归·虚烦不眠者加酸枣仁、浮小麦酸枣仁·小建中汤··胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、胃肠神经官能症、过敏性结肠炎等见有腹痛；再生障碍性贫血、白血病等见有发热属中焦虚寒，阴阳不调者，均可用本方治之。５现代运用：案例慢性腹膜炎。8岁女孩，两月前感觉乏力，易疲劳，常有轻度腹痛，便秘，灌肠仍不易排出。小便易排出，食欲略差，腹部微胀满，有抵抗，脐周有压痛。给予小建中汤1个半月，气力增加，气色转佳，腹满亦缓解。《临床应用汉方处方解说·正篇》按：本案年幼体弱，病程较久，刻下虽轻度腹痛，便秘，腹部微胀满，有抵抗，脐周有压痛，但结合病史，及对乏力、易疲劳、食欲差等症状分析，此腹痛便秘乃属中气不足，运化无力所致。中气不足，无力运化饮食，故腹痛便秘。取小建中汤，辛甘养阳，酸甘化阴，缓缓建立中气，服药月余，中气健壮，运化复常，气血化生有源，故大便通畅，诸症渐愈。四逆汤《伤寒论》·张仲景·

甘草炙，二两

干姜两半

附子生用，去皮，一枚，破八片【组成】附子·四逆汤·【主治】1、少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证2、太阳病汗多亡阳者阳气衰微阴寒内盛不能温养四肢：四肢厥冷，恶寒倦卧心神失养：神疲欲寐血脉失于充养：脉沉微细火不暖土，脾失健运：呕吐，腹痛下利清谷，舌淡苔白滑·四逆汤·【治法】回阳救逆君：附子—温肾祛寒，回阳救逆臣：干姜——温阳散寒·两药相须为用，助阳散寒之力尤大，有“附子无姜不热”之说佐、使：炙甘草——益气温中，调和诸药，

——助制约附子毒性·《本经疏注》“附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”【方解】配伍要点:附子+干姜·四逆汤·二、辨证要点：四肢厥冷，恶寒惓卧，神衰欲寐，脉沉微细一、本方为回阳救逆的代表方.《名医论方》三、本方亦主治：·休克属于阳衰型者·四逆汤·使用注意服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。加减变化阳虚阴盛

↓阴盛格阳（格阳证）发热、面赤

通脉四逆汤

↓

阴阳离诀

呼吸微弱，汗出如珠，脉微欲绝

加人参或用参附汤五、现代研究：

·强心升压

·减慢窦性心律七、衍化方·四逆汤·案例13岁女孩。因肺炎持续高热数日，用强而有效之注射剂，高热降至37度，但元气已衰，食欲衰败，口干欲饮，与之则不进，颜面色青，朦胧弑睡，时时烦躁，且呻吟，如抽搭哭泣。脉浮细而数，尿频。此为里寒阳虚之重症，故与四逆汤。服后呻吟止，1小时后，欲食点心，谈笑自如。用1~2剂即痊愈。此患者，可能强以洋药，抑阳气太过之故。《临床应用汉方处方解说·正篇》按：此患者因持续高热而强用降温药物，虽体温降至37度，但因高热已致元气大伤，神失所养，故患者朦胧似睡，时时烦躁，眼面色青，皆属心肾阳衰阴身之象。食欲衰败，表明脾阳亦衰。病属心肾阳衰之证，故急与四逆汤回阳救逆。病证相符，遂服药后1小时，心肾阳气来复，转危为安。当归四逆汤《伤寒论》当归三两

桂枝三两

芍药三两细辛三两

甘草三两

木通三两大枣二十五枚，擘【组成】·当归四逆汤·【主治】血虚寒凝经脉证

寒邪直中损伤阳气阳气不足阴血不足阳虚失温手足厥寒舌淡苔白→痛证脉细欲绝或沉细寒滞血脉→血行不畅血行不利寒凝经脉营血虚弱→无以盈脉→病机症候分析【方解】君：当归—补养肝血，温通血脉臣：芍药—益阴敛营桂枝—温经散寒，活血通脉芍药、当归相配，能养血和血；桂枝与当归相配，温通经脉佐：

细辛—温经散寒

木通—通利血脉、关节使：大枣、炙甘草—补中调药·当归四逆汤·【治法】

温经散寒，养血通脉【运用】一、本方为素体血虚，寒凝经脉所致之证而设。二、辨证要点：·手足厥寒，脉细欲绝·当归四逆汤·三、加减变化⑴经脉受寒，血脉不利，不通则痛－－痛证胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参头痛：加川芎、玄胡腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊⑵寒滞经脉，血脉不利，血行不畅－－肢冷、肌肤紫黯冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子⑶厥阴肝经寒证

痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附疝痛：加台乌、小茴香前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿·当归四逆汤·五、现代运用：血栓闭管性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、冻疮、小儿麻痹等属血虚寒凝者，可用本方治之。六、类方比较：案例赵某，男性，30余岁，滦县人。于1946年严冬之际，天降大雪，当时国民党反动派军队以清乡为名，大肆骚扰，当地居民被迫逃亡，流离失所，栖身无处，死亡甚多，赵男奔至渤海滨芦丛中，风雪交加，冻仆于地，爬行数里，偃卧于地待毙，邻近之人发现后，抬回村中，其状极危，结合病情，以其手足厥逆，难以转侧，遂投与仲景当归四逆汤：当归9g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，木通3g，炙草6g，大枣4枚。嘱连服四剂，以厥回体温为度，四剂药后，遍身起大紫泡如核桃，数日后即能转动，月余大愈。（《越没中意安吉》）。按：当归四逆汤系仲景为厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝”而设，冻僵与厥阴似无关系，但手足厥寒，脉细或无，究其机理，则同为寒邪所干，机能减低或消失，故同异病同治。本方以当归、细辛、木通入桂枝汤中，内能温通血脉，外可解肌散寒，投之于冻伤而寒邪尚未化热之前，既可促进机体自我恢复，又能直驱寒邪从表而出，可谓圆机活法之属。《金匮要略》黄芪桂枝五物汤黄芪三两

芍药三两

桂枝三两

生姜六两大枣十二枚【组成】黄芪·黄芪桂枝五物汤·【主治】营卫虚弱之血痹卫外不固，腠理疏松

动则汗出，微恶风寒营阴亏虚，筋脉失养

肌肤麻痹不仁，舌淡苔白，脉微涩而紧【病机】营阴不足，卫气不固，感受风邪，因血行不畅【治法】益气温经，和营通痹·黄芪桂枝五物汤·君：黄芪——补肺脾之气，固表实卫臣：桂枝——发散风寒，温经通痹白芍——滋阴养血佐使：生姜——疏散风邪大枣——养血益气姜枣同用可调和脾胃【方解】

·黄芪桂枝五物汤·二、辨证要点：肌肤麻木不仁，舌淡，脉微而涩【运用】一、本方为治疗血痹之常用方。《名医论方》·黄芪桂枝五物汤·三、临证加减：风邪偏重者加羌活、防风、独活血滞偏重者，可加当归尾、红花、姜黄案例郭某，女性，33岁。因难产使用产钳，女婴虽取下无恙，但大量出血达1800ml之多，当时昏迷，在流血不止的情况下，产院用冰袋敷填止血。6个小时，血始止住，极端贫血，血红蛋白3g，一时找不到同型的供血者，只输400ml，以后自觉周身麻痹不遂，医治未效，在弥月内即勉强支持来求诊治。患者脉象虚弱小紧，面色咣白，舌质淡，是产后重型血虚现象，中医诊为“血痹”，以黄芪桂枝五物汤补卫和营以治之。生黄芪30g桂枝尖9g白芍9g大枣4枚生姜18g水煎温服。服3剂，脉虚小渐去，汗出，周身麻痹已去，惟余左胁及手仍麻，继用玉屏风散加白芍、大枣等调治月余即痊。《岳美中医案集》按：妇人产后失血过多，营血亏虚，抵抗力下降，最易招致外邪入侵。本案风邪乘营血之虚而入，痹阻血脉，血行不畅，故患者自觉周身麻痹不遂。患者面色咣白，舌质淡，说明营血尚亏；脉虚弱小紧，虚弱为营血亏，紧则说明外邪仍然未解。周身麻痹不遂，结合脉症，乃《金匮要略》之血痹也。故选用黄芪桂枝五物汤，益气养血，和营通脉，兼以疏风。继用玉屏风散等加味以补养气血，恢复正气，至正胜邪去而安。

复习题1、吴茱萸汤治疗呕吐，为何配伍甘补之人参、大枣？2、试述理中丸与小建中汤在组成、药物配伍、功效、主治方面的异同。3、在温里剂中写出三首桂枝、芍药同用的方剂，并答出其用药比例及在方中的配伍意义。4、写出四首治疗“四逆”证的方剂，并答出其病机及及药物配伍意义有何不同。·温里剂·下列哪项不属于理中丸的主治证候

:A．脘腹绵绵作痛B．畏寒肢冷

C．大便溏泻

E．脉弦数回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！下一题D.恶心呕吐

回答错误，再想一想！单选题：治疗心肾阳虚寒厥证的代表方剂是

：A．四逆汤

B．四逆散

C．真武汤D．当归四逆汤

回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！下一题上一题E.理中丸回答错误，再想一想！

药物组成中不含有干姜的方剂是

：A．四逆汤B．吴茱萸汤

C．理中丸

D．回阳救急汤

回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！下一题上一题E.半夏泻心汤回答错误，再想一想！当归四逆汤中通草的作用是

：A．通经脉，畅血行

B．利水渗湿C．活血利水

D．散寒通络

回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！下一题上一题E.清热利水

回答错误，再想一想！阳和汤的组成不包括下列哪味药物

：A．麻黄

B．白芥子C．桂枝D．炮姜炭

回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！下一题上一题E.生甘草

回答错误，再想一想！下列何方的组成中不含有桂枝

：A．当归四逆汤

B．小建中汤

C．阳和汤

D．肾气丸回答错误，再想一想！回答正常，你真棒！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！下一题上一题E.温经汤回答错误，再想一想！桂枝在小建中汤中的作用是

：A．助卫阳，通经络，解肌发表B．温通胸阳，通行血脉C．温中阳，祛寒邪

E．温经散寒，温通血脉

E

C下一题上一题D.温阳化气行水

桂枝在当归四逆汤中的作用是：生姜在吴茱萸汤中的作用是

：

A．温里散寒，发散水气

B