医保基金专项检查工作方案

第第页医保基金专项检查工作方案医保基金专项检查工作方案1

随着社会经济的不断发展，医疗保险已经成为保障人民健康的重要手段之一。

为了保障医保基金的安全和有效使用，需要进行监管和检查。

下面将就医保基金监督检查治理工作方案进行阐述。

一、监督检查的必要性

医保基金作为社会福利的重要保障，涉及到无数个家庭的健康和生存。

因此，必须严格监管医保基金流向，防止其被不法分子窃取或滥用，确保公共利益得到最大化发挥。

在当前国家医保制度中，医保基金的监督检查不仅是强化医疗管理的一个重要手段，也能够提高医疗服务质量和效率。

通过对医疗机构的监督，能够及时查处不合规的情况，加强监管措施，避免出现不法行为，保障人民的健康与生命安全。

二、医保基金监督检查治理工作方案内容

1.建立科学的监管模式：监管机构应该制定完善的监管流程，通过科学的发现问题、核查问题、解决问题的模式，建立更为高效、合理的监管模式。

2.制定规范的监管标准：对于不同的医保机构，制定相应的监管标准，以便于监管机构去执行。

3.完善监管制度和法律法规：对当前的医保制度进行全面的改G和完善，制定更为明确的法律法规，切实保证监管机构在执行过程中具有可操作性和权威性。

4.提高监管机构的能力：对监管机构的人员进行切实有效的培训提升，提高监管人员审核、监管、诊断等技能，以及责任心和敬业精神，提高监管的质量和效率。

5.完善监管机制：建立起完备的绩效考核机制和问责制度，对于监管机构和监管人员，应该建立相应的问责制，如不按照规定执行职责、违规操作等问题，应该有相应的处罚。

三、医保基金监督检查的执行过程

1.建立监督检查职员会：职员会由多个监管部门、跨部门联合调查组成，负责医保基金监管的决策、协调和监督。

2.实行定期监管：每年定期对机构进行监管，也可以在发现问题时进行随机监管，切实发现问题。

3.组织调查：发现问题后，立即进行调查，并对不合规问题给出相应的惩罚，并严格按照计划执行。

4.开展督查检查：监管部门将对有问题的机构采取现场检查、走访调查等措施，在取证的同时对现场情况、业务操作等进行现场监督，保证数据真实有效。

5.进一步追查涉案人员：对于涉案的人员，将采取相应的法律程序，并接受最严厉的惩罚。

四、总结

医保基金监督检查治理工作方案，准确检查不同医保机构各环节，建立合理的监管模式，建立相应的监管标准等完善的措施，着重解决在医保基金监管问题的一系列问题。

在实践中，可以根据具体的情况对方案进行细弯和完善，以进一步优化和加强医保基金监管工作的质量和效率，从而更加有效地保护人民健康。

医保基金专项检查工作方案2

为进一步规范医保基金合理合法使用，杜绝违规操作，根据xx市社保局关于对医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法相关规定，特制订该制度，具体如下：

1、建立健全医疗保险管理机制，明确医疗保险负责人，配备专职医保管理人员保证医保管理人员、执业医师、执业护士的相对稳定，熟悉掌握医疗保险各项政策。

2、认真核对患者身份，参保人员就诊时，应核对七身份证、社会保障卡、门诊大病等证件，发现人、证不符时，应告知患者不能为其提供医疗保险服务。

严格把关、遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

3、营业时间必须有专门的医保医师和医保护士在岗。

4、建立健全就诊、检查、治疗等环节登记制度，病历、处方的书写必须由专业的医保医师书写或签名并严格遵守《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求书写规范并妥善保存以备核查，其中门诊大病要使用专用病历和双处方；严禁使用无医保服务资质的人员为参保人诊治；不得出现书写内容与上传数据不符或与实际情况不符的情况。

5、医保医师必须为参保人提供必要和合理的治疗，杜绝过度医疗行为，不得为参保人超量开药；也不能发生为控制费用损害参保人合法医疗权益。

6、严格按规定药品用量开药，外出带药量门诊大病一次不得超过半年的量，且用药时间不能炒股当年度的12月31日；普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月；长期护理人员慢性病参保人员带药量一般不超过15天用量，原则上不得开具注射剂类药物（胰岛素除外）、检查检验及治疗、康复项目。

7、不得将参保人核定门诊大病病种以外的检查治疗费用录入上传并纳入医保结算，否则将给与相关人员相应的处罚。

7、严格合理使用控制指标，为参保人提供必要、合理的治疗，同时加强统筹金管理，不得将包干费用限定到参保人个人或分解到每个月。

8、每月10日前，将结算参保人员费用明细汇总表及基金支出汇总表等材料，按照门诊大病、门诊统筹分类装订成册，报送医保办。

9、参保人员就医结算时，应按规定及时出具费用收据，不得补打或更改日期，并要求参半人在记账联签字确认。

10、不得以任何理由拒绝参保人办理定点、签约、变更等，并与参保人签订门诊统筹文本协议。

11、严禁违反基本医疗保险用药规定，搭车开药、串换