肠内营养管理课件1

肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用1编辑版ppt美丽的安医大一附院安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥安徽省规模最大的综合性教学医院1993年成为卫生部首批三级甲等医院拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个医院开放床位2825张，护士人数2080人2编辑版ppt神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张ICU：10张专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证）ICU专科护士：3人PICC专科护士：3人呼吸治疗师：1人3编辑版ppt危重患者的特点脂肪代谢紊乱4编辑版ppt住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能肾脏功能胃肠功能心肌萎缩肾灌注不足膈肌萎缩呼吸肌功能↓粘膜萎缩屏障功能↓营养不良的后果5编辑版ppt危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。(补充-支持-治疗）6编辑版ppt肠内营养40年营养支持途径的变迁80年代当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养90年代当肠道有功能且能安全使用时，使用它2000年应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养,2010,17(1)：1-47编辑版ppt20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此，90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。”

70年代PN:EN=9:190年代PN:EN=1:9

8编辑版ppt认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注——直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激–胆汁与胰液的分泌

–胃肠道激素分泌–淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障营养支持”(nutritionsupport)☞“营养治疗”(nutritiontherapy)9编辑版ppt肠道功能的作用机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障10编辑版ppt肠道功能的作用—与其它器官功能相互作用，称为轴心作用

11编辑版ppt国内现状及问题不能及时发现营养不良未能重视治疗营养不良不能提供合理的营养支持治疗营养支持不规范、不合理和效果不理想[1]LEESE,HongSK，parkHZetal.HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti(≥12)-CoreProstateBiopsyinKoreanmen.Urology,2010.76（5）：1063-1066[2]蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：65住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗[1][2]。12编辑版ppt谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？13编辑版ppt国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营养支持治疗学.北京：人民卫生出版社.2012.20世纪70年代：美国NST快速成长20世纪80年代：美国已有521家医院成立20世纪90年代：近800家医院成立NST近年，日本1200家医院成立NST,未来达2000家14编辑版ppt营养小组的构成15编辑版ppt16编辑版ppt肠内营养护理小组项目书

规范化、标准化的发展肠内营养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急。肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在。17编辑版ppt全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院

综合ICU天津市第一中心医院

重症医学科上海瑞金医院

急诊ICU山东省千佛山医院

ICU天津医科大学总医院

普通外科河南省人民医院

重症医学科哈尔医科大学第二滨医院广州军区广州总医院安徽医科大学第一附属医院北京宣武医院

神经内科ICU

神经内科ICU神经内科ICU神经内科18编辑版pptNST的工作目标和任务19编辑版pptNST的工作职责和范围20编辑版pptNST的工作流程及内容21编辑版ppt护士在肠内营养实施中的重要作用评估者主要置管者参与者实施者侦察者与执行者教育与指导者22编辑版ppt患者营养评估与风险筛查营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等。23编辑版ppt1.营养风险筛查(NRS-2002)Table2:全面评估营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失>5%或,食物摄入低于正常需要量的50-75%中度

Score2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病重度

Score31月内体重丢失

>5%(3月内体重丢失>15%)或前1周食物摄入低于正常需要量的75-100%重度

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄如果年龄大于

70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.24编辑版pptNRS2002是成人营养风险筛查的金标准。

在临床上，医生/护士/营养师都可以进行操作。内容疾病严重程度评分营养状态评分年龄评分NRS2002的不足当患者无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量时，该工具的使用将受到限制。25编辑版ppt2015-10-29中华临床营养杂志肠外肠内营养26编辑版ppt2.胃肠道功能评估腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml便秘:连续三天无排便者腹泻:日排稀便次数超过3次并且200-250g/day肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到一次肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟，未听到肠鸣音27编辑版ppt急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级。(1)AGIⅠ级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。(2)AGIⅡ级(胃肠功能不全)。(3)AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)。(4)AGIⅣ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性,可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标[1]。[1]李华,申亚晖.

AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果[J].世界华人消化杂志.2014(30)28编辑版ppt3.吞咽功能评估级别评定标准Ⅰ级1次顺利咽下30ml温水Ⅱ级2次以上不呛咳咽下Ⅲ级1次咽下有呛咳Ⅳ级2次以上咽下有呛咳Ⅴ级屡屡呛咳，不能全部咽下洼田饮水试验：让患者饮30ml温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能。29编辑版ppt诊断有营养不良风险吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构想.中华医院管理.2003.19(3):168~169化验值：血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等NRS2002≧3已明确营养不良营养支持30编辑版ppt营养计划的实施31编辑版ppt1.肠内营养应用指征及时机早期营养支持？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定24~48小时32编辑版ppt2.肠内营养途径的选择短期长期33编辑版ppt3.营养配方的选择是是是是是34编辑版ppt

能量与基本底物的供给

推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS>12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。轻症卧床患者：20—25K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20～25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）35编辑版ppt4.输注方式的选择推荐意见：床位：床头持续抬高≥30º（C级推荐）。容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2~5d内)达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20~50ml/h，次日起逐渐加至80~100ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20~30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~30ml温水冲洗管道（A级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）36编辑版ppt肠内营养支持的监测肠内营养并发症37编辑版ppt肠内营养护理安全38编辑版ppt肠内营养支持效果评价参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）＞9080~9060~79＜60体重指数18.5～2317~18.416~16.9＜16三头肌皮褶厚度（正常值的%）＞9080~9060~80＜60上臂肌围（正常值的%）＞9080~9060~79＜60肌酐身高指数（正常值的%）＞9585~9470~84＜70白蛋白（g/L）＞3030~2524.9~20＜20转铁蛋白（g/L）2.0～4.01.5~2.01.0~1.5＜1.0前白蛋白（g/L）＞21.6~2.01.2~1.5＜1.2总淋巴细胞计数（×109/L）＞15001200~1500800~1200＜80