脑卒中培训课件

脑卒中社区综合防控

意义及行动脑卒中（Stroke

）：是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，供应脑部血液的血管疾患所致的神经疾病，主要指有缺血、堵塞、或爆裂出血。病理上分：缺血性卒中、出血性卒中

缺血性脑卒中

(1)短暂性脑缺血发作(TIA），与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。持续时间短、数秒到数十分钟，在24小时内恢复正常，有反复发倾向，是脑卒中的前奏

(2)脑血栓，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。起病慢，在安静状态下起病，多有短暂性脑缺血发作，部位在大脑的中动脉、前动脉和劲内动脉，表现为一侧肢体瘫痪和另一侧肢体感觉异常

(3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因；其次是骨折、或外伤后脂肪入血；虫卵或细菌感染；气胸等空气入血，静脉炎形成的栓子等因素，栓塞了脑血管所致。起病急，在数秒后达到顶峰，表现为抽搐，短暂的意识丧失，摔倒后数分钟清醒，已不能讲话，手脚不能动，有视物感觉异常，多有心脏病史或骨折

出血性脑卒中(1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。常有情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒、过度疲劳，高血压患者，突然起病，头痛伴呕吐，意识模糊，昏迷(2)蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。剧烈头痛伴恶心呕吐，意识障碍，脑膜刺激征脑卒中城市以缺血性为多见，脑梗塞占59%～85%；农村出血性卒中比例高；混合性脑卒中

脑卒中1、发病率高；2、致残率高；3、复发率高；4、死亡率高；脑卒中是我国第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。我国城乡脑卒中发病率和死亡率

脑卒中死亡率变化趋势（城市）

脑卒中死亡率变化趋势（农村）预测中国脑卒中死亡病例增加数(1990～2030)

（摘自世界卫生组织2001年文件）脑出血存活率低于脑梗死；存有高血压、心脏病、糖尿病等合并的患者死亡率更高；脑卒中5年复发率20-40%，复发和危险因素呈正相关；75%脑卒中存活者残疾。我国将脑血管病CVD分为12类Ⅰ、颅内出血

1、蛛网膜下腔出血

2、脑出血

3、硬膜外出血

4、硬膜下出血

Ⅱ、脑梗死（颈动脉系统及椎-基底动脉系统）

1、脑血栓形成

2、脑栓塞

3、腔隙性梗死

4、血管性痴呆

Ⅲ、短暂性缺血发作

1、颈动脉系统

2、椎-基底动脉系统

Ⅳ、脑供血不足

Ⅴ、高血压脑病

Ⅵ、颅内动脉瘤

Ⅶ、颅内血管畸形

Ⅷ、脑动脉炎

Ⅸ、脑动脉盗血综合征

Ⅹ、颅内异常血管网症

Ⅺ、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成

Ⅻ、脑动脉硬化症

按进程分

1、急性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑出血和蛛网膜下腔出血等；

2、慢性脑血管病包括脑动脉硬化、脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征、帕金森氏病等。

脑血管病分类编码（ICD第九版）

类编码

疾病名称

430

蛛网膜下腔出血

431

脑内出血

432

其他（未指明的）颅内出血

434

脑动脉闭塞

434.0

脑血栓形成

434.1

脑栓塞

434.9

（未指明的）脑梗塞

435

暂时性脑缺血发作

436

急性难定的脑血管病

437

其他脑血管病

438

脑血管病后遗影响

国际上建议对脑卒中诊断分成：

1、可能。即根据病史和临床表现及医生经验做出的诊断；

2、肯定。即除临床症状外，还有CT诊断或尸检证明。脑卒中病因学1、血管壁病变：脑动脉粥样硬化和透明性变、纤维素样坏死、动脉炎，血管先天性异常，外伤、肿瘤2、血流动力学或灌流压异常：各种疾病所造成的心脏功能障碍（心衰、房颤、冠心病、传导阻滞、高血压、低血压）3、血液成分：血液粘稠度，凝血机制4、其他：血管外因素（颈椎病、肿瘤），颅外的栓子（脂肪、空气）导致局部血流量不足以维持脑功能和脑细胞活动时缺血性卒中导致脑内或蛛网膜下腔内血管破裂出血性脑卒中脑卒中的危险因素不可控危险因素：年龄，性别，种族可控危险因素：机体因素和环境因素相结合：高血压，血脂异常，TIA，高同行半胱氨酸，颈动脉狭窄，心脏病，糖尿病，可能的危险因素：吸烟，酗酒，肥胖，不良饮食习惯缺少锻炼高血压与脑卒中高血压是脑卒中最重要的危险因素1、无论是收缩压还是舒张压升高，对脑卒中的危险均呈直线上升；2、收缩压＞150者脑卒中的风险是≤150的28倍，舒张压＞90者是≤90的19倍；3、脑卒中的发病率、死亡率的地理分布与高血压的患病率一致；4、有计划地控制人群血压水平可以降低人群卒中风险。

高血压与脑卒中•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•人群平均舒张压每升高7.5mmHg

脑卒中发病率增加46%…心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

1、高血压造成脑动脉内皮损伤而引起脑动脉硬化；2、高血压血流冲击，动脉壁扩张受损，容易破裂出血；3、高血压对小动脉扩张，血管壁弹性降低，使薄弱处出现小动脉瘤；4、高血压引起心脏病，心脏内部形成的脱落栓子堵塞脑血管

高血压与脑卒中脑出血患者有93%有高血压病史；脑血栓形成患者也有86%有高血压病史；70%的脑血管病患者有动脉粥样硬化病史

高血压与脑卒中低血压与脑卒中血压过低，不能使血管正常扩张，血液循环量减少，脑血管痉挛，使脑组织缺血、缺氧、梗塞。血管压力过低，管腔相对狭窄，血流缓慢，易于血小板聚集，血粘度增高，而发生脑血栓形成。

血脂与脑卒中血脂的主要成分为胆固醇、甘油三酯和磷脂及游离脂肪酸等，血液中一种或多种脂质成分超过正常值即称为高脂血症。一般认为血脂增高，可引起动脉粥样硬化，是脑梗塞的危险因素；血清胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（ＬＤＬＰ）水平与脑卒中呈U性关系，当TC＜4.13mmol/L,脑卒中的风险随TC降低而增加，当TC≥5.16mmol/L，脑卒中风险随TC升高而增加；血脂在血液中既可单独存在，也可与血中蛋白质结合在一起成为脂蛋白，高密度脂蛋白下降，是脑梗塞的易发因素；糖尿病和长期吸烟的人，常有高密度脂蛋白下降的现象。血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。10组队列人群前瞻性研究结果

分组TC水平(mg/dl)

卒中相对危险第一分位组<136↑78%第二分位组136～155第三分位组155～172↑56%第四分位组≥195↑59%心脏病与脑卒中1、心脏受损，导致左心排血量减少，增加脑卒中风险，冠心病发生脑梗死的风险比正常人高5倍；2、房颤形成心脏栓子脱落；心脏病与脑卒中•

心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率

高危因素危险分层脑卒中发生率（％/年）曾患TIA或卒中＜65岁，无其他危险因素1.0高血压＜65岁，≥1个其他危险因素4.9糖尿病65～75岁，无其他危险因素4.365～75岁，≥1个其他危险因素5.7高龄＞75岁，无其他危险因素3.5

＞75岁，≥1个其他危险因素8.1TIA与脑卒中短暂性脑缺血由于微小栓子进入小动脉导致局部脑缺血症状；30%的脑卒中患者以前曾有过TIA史；30%的TIA发展成脑卒中；频繁发作的TIA2周内脑梗死的发生率大50%糖尿病与脑卒中糖尿病是脑卒中独立危险因素；糖尿病患者由于胰岛素分泌相对不足或绝对不足，引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，致使胆固醇合成旺盛，促使动脉硬化；糖尿病患者血液呈高凝状态，易形成血栓糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20

年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4

倍。同型半胱氨酸与脑卒中同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立因素，也是脑卒中的独立危险因素；人体中一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢中间产物；正常值：15umol/L以下；来源：Hcy是饮食中的蛋氨酸经脱甲基后生成的一种含硫氨基酸,为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物；去向：1、再甲基化途径：叶酸和VB12，2、转硫途径：VB6，3、直接释放到细胞外液；

血浆hcy水平与脑卒中等心血管事件有密切联系*

中国39165例15年跟踪hcy流行病学研究Hcy水平发生概率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡

Hcy研究回顾遗传因素1、甲烯四氢叶酸还原酶(MTHFR)

C667T点突变可引起HCY升高；2、胱硫醚缩合酶（CBS）基因多态性；3、蛋氨酸合成酶基因多态性性别、年龄HCY随年龄增长而升高，男性大于女性，女性在绝经前水平低，在绝经后HCY升高营养因素1、Vit6、Vit12、叶酸是代谢辅酶，它们的水平和HCY呈负相关；2、饮酒：长期饮酒引起蛋氨酸合成酶活性下降，使HCY升高；3、饮食中含蛋氨酸过高：高动物蛋白、低植物蛋白是高HCY血症的危险因素内皮毒性作用HCY可引起内皮细胞受损，尤其合并高血压时更易受损，破坏血管壁弹力层和胶原纤维刺激血管平滑肌细胞增生HCY可诱导血管平滑肌细胞增殖，阻塞血流通路；致血栓作用HCY促使血栓调节因子表达，激活C蛋白和凝血因子，血小板前列腺素合成增加，促进血小板粘附和聚集HCY破坏了凝血机制，增加血栓形成风险。糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱HCY促使脂质沉积动脉壁，还可改变糖蛋白分子纤维化结构，促进动脉斑块钙化。EC功能损伤血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓调节素下调纤溶活性降低凝血活性升高HCYHcy可能的病理作用主要包括*：1、损伤血管内皮细胞2、促进血管平滑肌细胞增殖3、促使载脂蛋白在血管壁堆积

还有影响纤溶蛋白活性等4种假说*Stroke.2004;35:345-347.颈动脉狭窄与脑卒中颈动脉狭窄：粥样斑块；在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注；另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。无症状的严重颈动脉狭窄(＞70%)者1年内脑卒中的危险达2%～5%，伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内卒中复发率达59%，在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。

颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄>50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%

颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；脑动脉硬化与脑卒中动脉硬化是产生脑供血不足或脑血栓形成的最常见的病因。是动脉内膜深层脂肪变性和胆固醇沉积形成粥样硬化斑块，病变在动脉分叉处最早发生，容易破裂而出血。在受损的血管内由于管腔狭窄，管壁粗糙不平，血管阻力增加，血流缓慢，也常发生脑供血不足或脑血栓形成。脑动脉硬化是脑卒中发病的基础。

肥胖与卒中•

定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素肥胖与脑卒中肥胖者内分泌和代谢功能的紊乱，导致血中胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低；胖人还常伴有糖尿病、高血压、冠心病等疾病，是脑卒中的危险因素。腹部肥胖的人比臀部肥胖的人更易患脑卒中；一般而言，女人容易胖在臀部和大腿上，男人容易胖在腹部，这也是男人易患脑卒中的原因之一。

吸烟、饮酒与脑卒中烟草中含有1OO多种有害物质，有害物质可以使血管痉挛、心跳加快、血压升高，加速动脉硬化并促进血小板凝集，使血液凝固性和粘稠度增高，降低HDL-C烟瘾大、吸烟时间长、吸烟量大者，其脑卒中的发病率比不吸烟者多3倍以上。因此吸烟是脑卒中发病的因素之一；（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为

2.5～5.7

吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5

吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）被动吸烟同样有害（RR＝1.82）深圳成人吸烟率18.46%,其中男性41.22%,女性1.46%。饮酒酒的主要成分是乙醇，对酒的危害性虽存有一些异议。饮酒无度或经常饮用烈性酒，对人体各种组织细胞均有损害作用。尤其是在空腹时饮酒，可引起中枢神经兴奋，血压升高、心率加快，一旦脑血管破裂就会发生出血性脑卒中。在脑卒中病人中，长期大量饮酒者，是一般人的2-3倍。饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。膳食与脑卒中我国南方沿海地区与山区居民相比，脑卒中发病率明显较低。高蛋白质饮食能明显降低中风的发生率；脂肪食物尤其是动物脂肪，含有大量饱和脂肪酸，能使血中胆固醇、甘油三酯升高，加速动脉粥样硬化的进程。含糖较多的碳水化合物，可在体内转变为甘油三酯，使血脂升高；水果和新鲜蔬菜中含有大量的纤维素和果胶，能降低胆固醇；摄入过多的食盐能使血压增高、血小板功能亢进，从而导致脑卒中情绪与脑卒中情绪激动可引起大脑皮质及丘脑下部兴奋，致使去甲肾上腺素、肾上腺素及儿茶酚胺分泌增加，从而导致全身小动脉收缩痉挛、心跳加快、血压升高，血管薄弱处易发生破裂，引起脑出血。用力过猛可促使心脏收缩加强、心跳加快、心输出量增加、血压增高，进而发生脑血管意外。

年龄、性别与脑卒中随着年龄的增长，动脉硬化的程度越来越重，脑卒中的发病率也趋向增高。7O岁以上人的脑卒中率是5O岁以下的20倍。在缺血性脑卒中中，脑血栓形成多见于6O岁以上的老年人，而脑栓塞多见于青壮年；在出血性脑卒中中，以5O-6O岁者发病居多，蛛网膜下腔出血者多为年青人。脑卒中的死亡率也有随年龄增长而上升的趋势。从性别来看，男性多于女性。男女之比约为1.3～1.5。

药物与脑卒中降压药脑组织的血流量主要是靠血压来维持，若使用作用较强的降压药或服用降压药剂量过大，致使血压骤然大幅度下降，从而影响了大脑血液供应，脑部血流缓慢，促使脑血栓形成。由于大量利尿，失水过多，血液浓缩，粘滞性增加，也易形成脑血栓；发烧时过量使用阿斯匹林、复方氨基比林等发汗退热剂，或过量使用中药麻黄、桂枝等解表发汗剂时，均可致大量出汗，乃至失水过多而发生脑血管病。避孕药避孕药能增加血液的凝固性。口服避孕药者脑血管病的发病率高于对照组5～8倍，其服药到发病的时间最短者数天，长者5年，故在服用避孕药的过程中，应经常进行血压和血液流变学检查；抗心律失常药服用剂量过大或静滴速度过快，可使血压下降，传导阻滞，心动过缓，促使脑血栓形成。脑卒中流行病学人群分布1、性别2、年龄3、职业4、种族地区分布1、脑卒中地区差异明显；2、脑卒中发病率：15-287/10万；3、脑卒中发病率发病率：俄罗斯、芬兰、和立陶宛，脑卒中死亡率：俄罗斯和东欧4、我国，北方高于男方，发病率城市高于农村，死亡率农村高于城市；时间分布1、脑卒中发病率和死亡率季节性明显，冬天高于夏天；2、双峰样日节奏，上午6-10点及下午4-8点；3、近年来，脑卒中发病率上升趋势，死亡率则下降趋势类型分布1、我区城市以缺血性脑卒中为主，占60%以上，出血性脑卒中35%，蛛网膜下腔出血2%；2、农村出血性脑卒中49%，缺血性脑卒中48%；3、西方人缺血性脑卒中高于东方人，东方人出血性脑卒中高于西方人。发病率:120～220/10万人口，每年新发病例:>200万死亡率:80～140/10万人口，每年死亡病例:>150万患病率:400～700/10万人口，全国脑卒中患者:600～700万每年社会经济负担400亿。脑卒中现状在循环系统疾病中，脑血管病（主要为脑卒中）、高血压病、心脏病导致的死亡达50.2%，成为我市中老年人群中的第一大杀手2008年深圳市卫生局卫生统计年鉴2008年深圳市常住居民死亡率70/00我国高血压发展趋势2008公布的全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因全因死亡脑血管病恶性肿瘤呼吸系统、心脏病等其他疾病%%%脑血管病、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008在中国

脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病64150万监测人群1991～1995年心血管病死因构成中国医药报2002.12.03男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例中国MONICA研究脑卒中冠心病心血管死亡2003年中国心血管病医疗费用(亿元)病种 门诊 住院 合计高血压 279 87 366冠心病133 131 264脑卒中 207 199 405肺心病 29 21 50风心病 23 11 34糖尿病 94 74 168中国卫生部卫生经济研究所，2003（资料）我国高血压患者的增长速度2009年深圳市35岁以上高血压患病率20.7%

2007年1991年知晓率：30.2％26.6％治疗率：24.7％

12.2％控制率：6.1％2.9％我国人群高血压的“三率”变化(%)高胆固醇血症（TC200mg/dl）年龄调整患病率

中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.

1982-41993-41998

1982-41993-41998中国人群中糖尿病的患病率（20－75岁）(%)

我国人群糖尿病患病率调查资料（年）(%)（大城市）2002年、2009年调查结果我国成年人超重率：22.8%（↑39％）肥胖率：7.1％

（↑97％）其中大城市成人超重率：30.0%

肥胖率：12.3％

儿童肥胖率：8.1％深圳市：肥胖率8.45%，腹型肥胖23.36%，超重率30.97%北京地区超重与肥胖人群调查

人群1981～19851992～19941998

超重率肥胖率超重率肥胖率超重率肥胖率

男

工人31.51.746.23.951.25.7

农民15.91.441.04.449.98.1

女工人39.87.249.79.443.47.1

农民22.92.447.48.960.714.1

经常锻炼：15.1％偶尔锻炼：6.5％从不锻炼：78.4％城市居民参加锻炼情况

2002年调查结果全国人均食盐摄入量：12克，每日食盐摄入≥12克，患高血压的风险↑14%每日食盐摄入≥18克，患高血压的风险↑27%深圳每日食盐摄入7.22克城市：10.9克农村：12.4克

我国居民膳食结构变化城市居民油脂消费量：14公斤/人/年猪肉消费量：22公斤/人/年

肉类：农村居民：22.5克（1982）→68.7克（2002）城市居民：68.3克（1982）→85.5克（2002）脂肪：农村居民：39.6克（1982）→72.7克（2002）深圳市油脂类每日摄入45.71克城市居民：62克（1982）→104.5克（2002）我国H型高血压患者高达75%小结1、脑卒中发病不断上升；2、死亡率位于死因顺位首位；3、脑卒中疾病负担最大；4、人群脑卒中危险因素水平居高不下；5、中国高血压患者伴高HCY血症比例75%。脑卒中防治策略

是以人群为对象，以健康为目标，以消除影响健康的危险因素为主要内容，以促进健康、保护健康、恢复健康为目的的公共卫生策略与措施。全人群策略；高危人群策略；健康促进策略；社区康复策略；

一级预防（PrimaryPrevention）亦称为病因预防，发现高危人群，控制和降低危险因素水平，对于脑卒中而言，一级预防的重点是对高血压人群的监控和改变居民不健康的行为和生活方式：1、筛查2、定期健康体检3、有效地干预治疗措施4、建立健康的支持性环境

二级预防（SecondaryPrevention）亦称“三早”预防，三早即早期发现、早期诊断、早期治疗，积极开展临床治疗。在脑卒中的防治中，个体已存在危险因素且已出现中风先兆如若暂短性脑缺血性发作,给与早期诊断早期治疗,防止严重脑血管病发生，如TIA及时发现和就诊。三级预防（TertiaryPrevention）亦称康复治疗，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或死亡的结局。脑卒中防治现状WHO1989年制定的卒中预防、诊断和治疗建议1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南2OOO年英国出版的国家脑血管病指南

2001年的欧洲卒中治疗建议2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》2005年中国脑血管病防治指南高血压防治指南糖尿病防治指南2009年社区基本公共卫生服务规范

《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》中国脑卒中防治模式建立政府主导、专业机构支持、以社区为平台的防治网络；全社会参与、全社区参与的全民健康生活方式行动；做好社区高血压、糖尿病防治；适宜技术的引进；健全脑卒中监测体系；社区康复体系的建立；社区脑卒中重点高危人群防治社区高血压糖尿病综合防治；发现TIA患者；同型半胱氨酸筛查及干预；颈动脉狭窄及筛查；牙周病防治。社区慢病综合防治（高血压、糖尿病）1、发现；2、登记建档；3、随访管理；CCCTTT中国高血压患者MTHFR基因C677TTT型分布

（北京，上海，南京，西安，沈阳，哈尔滨）我国高血压病人MTHFR基因C677TTT型频率（%）6050403020100我国六大城市高血压患者TT基因型约占四分之一24.550.425.1MTHFRC677T基因型

与同型半胱氨酸（Hcy）水平P=0.000P=0.000Huoetal.2009(paperunderreview)高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍Lancet2005;365:224–32荟萃分析表明：MTHFRC677TTT基因型与脑卒中发生显著正相关(OR=1.26;95%CI:1.14-1.40)我国研究荟萃分析同样表明：MTHFRC677TTT基因型与脑卒中发生显著正相关(OR=1.50;95%CI:1.23-1.84)

Cerebrovasc

Dis2008;26:48–62MTHFR基因C677T多态性与高血压

在发生脑卒中事件风险的协同作用Hcy水平<=20µmol/L

组HuoYetal.2009(paperunderreview)高血压+TT基因型设计:巢式病例对照研究人群对象:39165成年人，中国安庆社区随访时间：平均6.2年病例组定义：随访期间新发心脑血管事件患者对照组定义：年龄、性别和入组时间相配比,无心脑血管事件的患者

心脑血管危险因素的中美比较对比观察美国中国高血压28%19%高胆固醇血症36%30%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L1.NEnglJMed2006;354.2.JAMA.2003;289:2363-23693.北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008MortalityforCHDandStrokeStroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)Heartdisease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854降Hcy与降压对心脑血管事件影响比较高血压与高Hcy有协同危害051015202530对照组胆固醇吸烟高血压

正常Hcy水平

高Hcy水平影响因素*

JAMA.1997;277:1775-1781.*JAMA.1997;277:1775-1781

伴高HCY高血压心脑血管事件风险剧增28倍中国高血压人群高同型半胱氨酸发生率**AHA,血浆thcy>10umol/L*BeijingDa

Xue

XueBao2007;39:614-8

Hcy危害，是动脉粥样硬化血管疾病包括冠心病、脑卒中、外周血管的独立危险因素；Hcy与高血压有协同危害；中国高血压伴高同型半胱氨酸发生率达75%；MTHFRC677T基因型TT型HCY水平是其他基因型的2倍；中国高血压人群MTHFRC677T基因型TT型比列约1/4小结：在高血压人群筛查同型半胱氨酸,了解人群及个体同型半胱氨酸水平;检测MTHFRC677T基因型,确定TT型人群;干预：HCY≥10mmol/L;HCY≥15mmol/L；随访管理Hcy检测方法：HPLC法荧光偏振免疫检测（FPIA）法酶转换免疫测定法毛细电泳法生化法指血快速测定仪器美国75%的内科医师已将hcy作为常规检测Hcy的检测颈动脉狭窄筛查与干预主要危险因素1、高血压或正在服用降压药的；2、高胆固醇或正在服用降脂药物的；3、糖尿病患者；4、年龄大于50岁一般危险因素1、心房纤维性颤动或其他心脏病；2、呼吸睡眠暂停；3、直系亲属有过卒中或心脏病史的；4、吸烟；5、饮酒；6、缺乏运动，每周不能坚持3次以上，每次20-30分钟；7、膳食中油脂过多的；8、肥胖；9、男性；10、牙龈经常出血、肿痛，或牙龈萎缩、牙齿松动、脱落；11、缺血性眼病史；12、突发性耳聋具有2项以上主要因素，或具有1项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般因素，或TIA病史内容：血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查、多普勒超声检查

内科：减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。

1、降低体重。

2、戒烟。

3、限制酒精消耗。

4、抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。

5、改善脑缺血的症状。

6、定期的超声检查，动态监测病情的变化。

外科：预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(CE)。

1、CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益；

2、狭窄度为0%～29%的患者3年内发生卒中的可能性很小，CE的危险性远远超过获益，不宜行CE；

3、狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左