医学2、疼痛课件

第二节疼痛三峡医专附院呼吸内科张中星

(2学时)7/23/20231概念疼痛（pain）：是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，也是患者就医的主要原因之一。7/23/20232发生机制机制：致痛物质—痛觉感受器—中央后回—疼痛感觉分类：皮肤痛：戳痛、切割、挤压、烧灼—定位清楚内脏痛：牵拉、刺激、收缩—定位不明确牵涉痛：内脏疾病—定位体表深部痛：肌肉、肌腱、关节—刺激、缺血7/23/20233一、头痛7/23/20234教学目的和要求1、掌握颅内病变与颅外病变的鉴别要点；颅压增高的症状及体征。2、熟悉引起头痛的常见颅内及颅外病变。3、了解伴随症状7/23/20235一、概述头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。7/23/20236二、病因1．颅脑病变(1)感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。(3)占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。7/23/20237二、病因2．颅外病变(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。(2)颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。(3)神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。(4)其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。7/23/20238二、病因3．全身性疾病(1)急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。(2)心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。(3)中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)寺中毒。(4)其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。7/23/20239二、病因

4．神经症如神经衰弱及癔症性头痛。7/23/202310三、发生机制头痛发生机制有下列几种情况：1．血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅内占位性病变对血管的牵引、挤压)。2．脑膜受刺激或牵拉。3．具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。7/23/202311三、发生机制4．头、颈部肌肉的收缩。5．五官和颈椎病变引起。6．生化因素及内分泌紊乱。7．神经功能紊乱。7/23/202312四、临床表现1．发病情况

急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。7/23/202313四、临床表现2．头痛部位

了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。7/23/202314四、临床表现

3．头痛的程度与性质

头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。7/23/202315四、临床表现

4．头痛出现的时间与持续时间

某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。7/23/202316四、临床表现5．加重、减轻头痛的因素

咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。7/23/202317五、伴随症状1．头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。2．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。3．头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。4．慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。5．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。7/23/202318五、伴随症状6．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。7．头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。8．头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。9．头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。7/23/202319六、问诊要点1．起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。2．有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。3．有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4．职业特点、毒物接触史。5．治疗经过及效果等。7/23/202320

二、胸痛7/23/202321教学目的和要求1、掌握胸痛的原因及临床表现2、了解胸痛的发病机理及伴随症状7/23/202322一、概述胸痛(chestpain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。7/23/202323二、病因与发生机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。2．心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等。7/23/202324二、病因与发生机制3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5．其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。7/23/202325二、病因与发生机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiatingpain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。7/23/202326三、临床表现1．发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。7/23/202327三、临床表现

2．胸痛部位

大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛；若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；7/23/202328三、临床表现夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。7/23/202329三、临床表现3．胸痛性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。7/23/202330三、临床表现4．疼痛持续时间

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。7/23/202331三、临床表现5．影响疼痛因素

主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。7/23/202332四、伴随症状1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热常见于气管、支气管和肺部疾病。2．胸痛伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3．胸痛伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。7/23/202333四、伴随症状4．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5．胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。7/23/202334五、问诊要点1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。7/23/202335三、腹痛7/23/202336教学目的要求1、掌握急性腹痛的病因及临床表现；急性腹痛与慢性腹痛的鉴别特点。2、熟悉慢性腹痛的常见原因及临床表现。3、了解腹痛的发生机理，伴随症状7/23/202337一、概述腹痛(abdominalpain)是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。7/23/202338二、病因

1．急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。7/23/202339二、病因(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。7/23/202340二、病因

2．慢性腹痛

(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。

(3)胃、十二指肠溃疡。

(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。7/23/202341二、病因(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

(6)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。7/23/202342三、发生机制腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。7/23/202343三、发生机制

2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。7/23/202344三、发生机制

3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。7/23/202345三、发生机制临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。7/23/202346四、临床表现

1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。7/23/202347四、临床表现2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。7/23/202348四、临床表现

3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。7/23/202349四、临床表现

4．发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。7/23/202350四、临床表现

5．与体位的关系某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。7/23/202351五、伴随症状1．腹痛伴发热、寒战提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。3．腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(