ESCESH高血压指南解读全文解读培训课件

2018年8月25日

ESC年会上正式发布了2018ESC/ESH高血压指南2009ESH/ESC高血压指南重新评估2013ESH/ESC高血压指南2018ESC/ESH高血压指南继2013年指南发布5年后，再次更新欧洲高血压指南2007ESH/ESC高血压指南1ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/202320132018诊断建议采用诊室血压进行高血压的筛查和诊断诊断建议基于以下诊断高血压：重复测量诊室血压；或若可行，则采用ABPM和/或HBPM测定诊室外血压启动治疗正常血压高值（130-139/85-89mmHg）：除非有必要证据，否则不建议再正常血压高值时启动降压药物治疗启动治疗正常血压高值（130-139/85-89mmHg）：心血管风险极高危（已存在心血管疾病，尤其是冠心病）者，应当考虑药物治疗启动治疗

低危的1级高血压治疗生活方式调整一段时间后，多次测量血压仍高或动态血压高的低-中危的1级高血压患者应考虑启动降压药物治疗启动治疗

低危的1级高血压治疗低-中危和无HMOD证据的1级高血压患者，若改善生活方式一段时间后血压仍高，应考虑启动降压药物治疗启动治疗

老年患者能耐受的话，收缩压在140-159mmHg的老年患者（≤80岁）时应考虑进行药物治疗启动治疗老年患者能耐受的话，收缩压在1级高血压区间内（140-159mmHg）的老年患者（65＜年龄≤80岁）时应启动药物治疗并进行生活方式干预新改变2ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/202320132018降压目标建议SBP<140mmHg降压目标所有患者初步降压目标为<140/90mmHg，能耐受的话，绝大多数患者应降至130/80mmHg或更低<65岁的大部分患者SBP推荐降到120-129mmHg的区间内降压目标65-80岁的老年患者建议SBP降至140-150mmHg降压目标65-80岁的老年患者≥65岁的老年患者，建议SBP降至130-139mmHg降压目标80岁以上的老年患者初始收缩压≥160mmHg以上，精神及身体情况良好的患者，建议SBP降至140-150mmHg降压目标80岁以上的老年患者能耐受的话，≥80岁的老年患者，建议SBP降至130-139mmHg舒张压降压目标DBP<90mmHg，糖尿病患者推荐降至DBP<85mmH舒张压降压目标所有患者的DBP应降至<80mmHg，无论在何风险水平及有何合并症新改变3ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/202320132018启动药物治疗基线血压升高显著，心血管风险高危的患者应考虑采用初始联合治疗启动药物治疗建议采用初始联合治疗，优选SPC。虚弱的老年患者及低风险的1级高血压患者除外（尤其是SBP<150mmHg的患者）难治性高血压若无禁忌症，应考虑采用盐皮质受体阻滞剂、阿米洛利和α-1受体阻滞剂多沙噻嗪难治性高血压建议治疗难治性高血压时，在现有治疗方案中加入低剂量螺内酯，若不能耐受螺内酯的话则进一步给与利尿剂治疗，如伊普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类或袢利尿剂，或加入比索洛尔或多沙唑嗪基于设备的降压治疗若药物治疗无效，可考虑有创操作治疗如肾去神经术和压力感受器刺激基于设备的降压治疗除临床试验或RCT研究外，不推荐基于设备的降压治疗作为常规降压治疗，除非有进一步证据证实其安全性及有效性新改变4ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023继发性高血压的筛查高血压急症的管理更新了急性脑卒中血压管理、女性和妊娠女性血压管理不同种族的高血压海拔高度对血压的影响不同合并症（如COPD、AF、ED、肿瘤）的高血压处理等2018ESC/ESH指南新增章节肿瘤治疗和高血压围手术期的血压管理服用口服抗凝剂患者的高血压更新了心血管风险评估和管理建议降糖药和血压5ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/20232018ESC/ESH指南提出的新概念推荐广泛使用诊室外血压测量，包括ABPM和/或HBPM，尤其是HBPM，作为高血压确诊的依据老年或老老年患者并非给予很保守的治疗目标和策略大部分患者推荐以RASI为基础的初始联合，并推荐SPC治疗以改善血压达标接受降压治疗的患者给出了血压治疗目标区间强调评估患者药物治疗的依从性问题突出护士、药剂师在长期血压管理中的重要作用6ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023等同于24小时动态血压平均值≥130/80mmHg或家庭自测血压平均值≥135/85mmHg分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压日间（或醒时）血压平均值≥135和（或）≥85夜间（或睡时）血压平均值≥120和（或）≥7024小时血压平均值≥130和（或）≥80家庭自测血压平均值≥135和（或）≥85对高血压的定义和分级7ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023HBPM和ABPM的临床优势常见白大衣高血压的情况，如诊室血压测量为1级高血压诊室血压升高，而无高血压引起的靶器官损伤常见隐匿性高血压的情况，如诊室血压正常高值靶器官损伤或总体心血管高危患者诊室血压正常未经治疗和已治疗的患者体位性和餐后低血压难治性高血压的评估血压控制的评估，尤其是已治疗的高危患者评估治疗期间的低血压症状动态血压相对于家庭自测血压有更多的优势评估夜间血压和杓型状态(e.g.疑似夜间高血压，例如睡眠呼吸暂停，CKD，糖尿病，内分泌性高血压，或植物神经功能障碍）8ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023ABPM和HBPM比较的优缺点ABPMHBPM优势可以识别白大衣和隐匿性高血压更有力的预后证据夜间血压读数真实世界的测量值额外的预后血压单次测量的丰富信息，包括短期血压变异性优势可以识别白大衣和隐匿性高血压便宜且可广泛使用家庭自测，比诊室测量更放松患者参与血压测量便于重复测量且长期使用可评估血压变异性劣势昂贵和有时使用受限可能会不适劣势只能评估静态血压可能存在测量误差无夜间读数9ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023理想血压<120/80正常血压120~129/80~84正常高值130~139/85~89高血压≥140/90至少每5年重复测量血压至少每3年重复测量血压至少每年重复测量血压反复随访，测量诊室血压诊室外血压测量（动态或家庭血压监测）动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压、隐匿性高血压、降压疗效定量、鉴别可能副反应等鉴别隐匿性高血压诊室外血压两种诊断方式任选其一诊断和筛查建议10ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023心血管风险评估2018ESH/ESC高血压指南采用了基于SCORE评分系统的10年心血管风险评估对于已经存在心肾疾病、糖尿病、有显著升高的单一风险因子（如胆固醇）或高血压引起的左室肥大的高危及极高危的高血压患者，推荐用SCORE系统进行心血管风险评估对于高血压患者，推荐使用他汀类药物及抗血小板治疗进行二级预防，但不推荐用于一级预防11ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023根据不同的诊室血压水平启动降压治疗极高危患者（合并CVD）考虑药物治疗高危极高危患者（CVD、CKD或靶器官损伤）立即启动药物治疗低中危患者如3~6个月生活方式未达标后可使用药物治疗所有患者立即启动药物治疗所有患者立即启动药物治疗生活方式干预3个月内达标3个月内达标生活方式干预生活方式干预生活方式干预正常高值130~139/

85~891级高血压140~159/90~992级高血压160~179/100~1093级高血压≥180/11012ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023“早”启动：更早启动药物治疗，更积极的目标值“早”联合：起始联合治疗ABCSPC：作为联合治疗优选药物治疗的更新重点13ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023启动降压治疗(基于诊室血压)年龄启动治疗的诊室SBP高血压合并糖尿病合并CKD合并CAD合并卒中/TIA诊室DBP启动治疗18-65岁≥140≥140≥140≥140a≥140a≥9065-79岁≥140≥140≥140≥140a≥140a≥90≥80岁≥160≥160≥160≥160≥160≥90诊室DBP启动治疗≥90≥90≥90≥90≥90a.心血管风险极高危的正常高值（130-140mmHg）患者也应考虑进行将要药物治疗14ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023所有高血压患者（无论心血管风险水平）初步控制目标<140/90初步控制目标：新版指南延续了2013版标准15ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023可以耐受的话进一步控制到130/80或更低16ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023基于诊室血压的推荐降压目标区间年龄诊室血压SBP降压目标区间（mmHg）DBP降压目标区间（mmHg）高血压合并糖尿病合并CKD合并CAD合并卒中/TIA18-65岁能耐受的话≤130

不低于120能耐受的话≤130

不低于120能耐受的话

130~<140能耐受的话≤130

不低于120能耐受的话≤130

不低于120<80~7065-79岁能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140<80~70≥80岁能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140能耐受的话

130~<140<80~70DBP降压目标区间（mmHg）<80~70<80~70<80~70<80~70<80~70

17ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023药物治疗方案推荐推荐ACEI、ARB、β阻滞剂、CCB和利尿剂（IA）大部分患者推荐以RAS阻滞剂+CCB/利尿剂的初始联合治疗，其他五类降压药之间的联合也可以使用（IA）推荐初始双药联合治疗降压，优选以RAS阻滞剂为基石的SPC；低风险的1级高血压患者或老老年患者（≥80岁）或虚弱的患者可采用单药治疗（IB）推荐β阻滞剂联合其他降压药在有临床需求时使用，如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇/备孕女性（IA）特殊临床情况如合并心绞痛、心梗后、心衰或需心率控制的患者，推荐使用以上药物和BB进行联合治疗（IA)双药联合无法血压达标的患者采用三药联合治疗，常用RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂，优选SPC（IA）三药联合无法血压达标的患者，应当加用螺内酯；如果不能耐受螺内酯，应当加用其他利尿剂如阿米洛利/更高剂量的其他利尿剂,β阻滞剂或α阻滞剂（IB）不推荐两种RAS阻滞剂联用（IIIA）18ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023新指南推荐：起始治疗即可使用SPC药物治疗方案ACEI或ARB+CCBACEI或ARB+利尿剂ACEI或ARB+CCB+利尿剂初始治疗两药联合治疗第2步三药联合难治性高血压ACEI或ARB+CCB+利尿剂+螺内酯或其他利尿剂、α阻断剂或β受体阻滞剂治疗第3步三药联合+螺内酯或其他低危1级高血压或老老年（≥80岁）、衰弱患者考虑单药转高血压专科或进一步检查分析ESH2018年会资料6-091pill1pill该治疗方案也也适用于存在高血压引起的靶器官损害、糖尿病、脑血管疾病或周围血管疾病的患者如有需要，任何治疗阶段都可以加用β阻滞剂，如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇/备孕女性2pills2pills19ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023倍博特®：ARB+CCB强强联手的黄金组合，

多重机制协同降压，不良反应更少中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011;39(7):579-616CCB主要扩张动脉毛细血管网压力增加，外周水肿常见

肾脏：主要扩张入球小动脉

具有减少心肌缺血的循证医学证据扩张血管动脉+静脉协同降压作用动脉反射性激活SNS↑

RAS

抑制RAS抑制SNSARB同时扩张动脉和静脉减少外周水肿

肾脏：同时扩张入球和出球小动脉

具有心衰和肾保护的循证医学证据20ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023EXAM研究：2周时，倍博特降压达标率已显著高于硝苯地平

并随治疗延长达标率持续提升EXAM随机对照研究纳入564例单药治疗未达标中国高血压患者，随机分组换用缬沙坦/氨氯地平80/5mgSPC或硝苯地平控释片30mg，治疗12周。结果显示，缬沙坦/氨氯地平80/5mgSPC组血压达标率更高（79.0%vs.57.4%，P＜0.0001），且不良反应发生率更低（5.7%vs.13.5%，P=0.002）。WangJG,etal.AdvTher.2013Aug;30(8):771-83.患者达标人数百分比%治疗2周，血压达标率即可达到65%治疗4周，血压达标率达72%治疗12周，血压达标率近80%*P＜0.00012周时倍博特降压达标率已显著高于硝苯地平

并随治疗延长达标率持续提升21ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023CHINASTATUSⅢ研究：以倍博特®为基础治疗6个月，

血压控制率显著提升并维持在75%以上诊室血压控制率(＜140/90mmHg)血压控制率(%)*P<0.0001vs.基线627/983525/693随访6个月后，平均诊室血压水平持续下降，诊室血压控制率显著提升JournaloftheAmericanSocietyofHypertension10(4S)(2016)e19–e3822ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023倍博特®，与自由联合相比，可提高依从性46.5%一项对医疗保险数据的回顾性分析，纳入2007年1月1日到2008年8月31日处方ARB/CCB单片复方制剂或ARB/CCB自由联合的患者，自入组之日起随访13个月。最终纳入4425例患者，2213例接受ARB/CCBSPC治疗，2312例接受ARB/CCB自由联合治疗ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;36(12):28771-2887.依从性(%)单片复方制剂组(n=2,213)48.3%*自由联合组(n=2,312)33.0%46.5%

*P＜0.001vs.自由联合23ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023倍博特®治疗3个月，就能显著降低心血管风险Lins

R,etal.Ann

Pharmacother.2011;45(6):727-39.一项前瞻性、多中心、多水平药物流行病学研究，纳入3546例经全科医师治疗的、接受单片复方制剂的高血压患者，评估倍博特®(缬沙坦/氨氯地平80/5mg)治疗90天后的降压疗效及总体心血管风险(TCVR)接受SPC治疗3个月后，患者心血管疾病风险降低，高危/极高危患者、以及中危患者比例均显著减少(P＜0.001)患者比例(%)76.5%57.8%24ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023高血压合并冠心病药物治疗方案ACEI或ARB+β阻滞剂/CCB或CCB+利尿剂/β阻滞剂或β阻滞剂+利尿剂以上的三药联合初始治疗两药联合治疗第2步三药联合难治性高血压+螺内酯（25-50mgo.d.）或其他利尿剂、α阻滞剂或β阻滞剂治疗第3步三药联合+螺内酯或其他低危1级高血压或老老年（≥80岁）、衰弱患者考虑单药转高血压专科或进一步检查分析ESH2018年会资料6-091pill1pillSBP≥130mmHg的极高危冠心病患者考虑启动药物治疗2pills2pills25ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023高血压合并CKDa药物治疗方案ACEI或ARB+CCB

或

ACEI或ARB+利尿剂（或袢利尿剂）ACEI或ARB+CCB+利尿剂初始治疗两药联合治疗第2步三药联合难治性高血压+螺内酯（25-50mgo.d.）或其他利尿剂、α阻断剂或β阻滞剂治疗第3步三药联合b+螺内酯c或其他如有需要，任何治疗阶段都可以加用β阻滞剂，如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇/备孕女性ESH2018年会资料6-091pill1pill2pills接受降压治疗的CKD患者，会出现eGFR的下降和肌酐的上升，尤其是服用ACEI和ARB的患者；但如果患者的肌酐上升＞30%，需要评估患者存在肾血管疾病的可能性CKD定义为eGFR≤60ml/min/1.73㎡，有或无蛋白尿当eGFR＜30ml/min/1.73㎡，使用袢利尿剂；

噻嗪类/噻嗪样利尿剂此时效果很差/无效要注意螺内酯的高钾风险，尤其是eGFR＜45ml/min/1.73㎡或基线K+

≥4.5mmol/时2pills26ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023高血压合并HFrEFESH2018年会资料6-09ACEI或ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂）+β阻滞剂ACEI或ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂）+MRA

c初始治疗治疗第2步a.b.c.HFrEF患者不需要降压治疗时，请按ESC心衰指南处方药物27ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023高血压合并房颤ESH2018年会资料6-09ACEI或ARB+β阻滞剂/非二氢吡啶类CCBa或β阻滞剂+CCBACEI或ARB+β阻滞剂+二氢吡啶类CCB/利尿剂或β阻滞剂+二氢吡啶类CCB+利尿剂初始治疗治疗第2步CHA2DS2-VASc评分提示时，应加用口服抗凝药，除非有禁忌症a.不常规推荐β阻滞剂和非二氢吡啶类CCB联用，因为有显著降低心率的可能性28ESCESH高血压指南解读全文解读7/22/2023新指南对伴不同合并症患者降压策略的推荐CKD患者应针对患者的耐受性、肾功能及电解质情况进行个体化治疗；RAS阻滞剂对微量蛋白尿及蛋白尿有很好的治疗效果；推荐RAS阻滞剂和CCB或利尿剂进行初始联合治疗；不推荐联合使用两种RAS阻滞剂心衰或左室肥大患者糖尿病患者CAD患者推荐以RAS阻滞剂和β阻滞剂或CCB，CCB和利尿剂或CCB，β阻滞剂和利尿剂进行初始联合治疗；心梗后患者推荐采用RAS阻滞剂和β阻滞剂对HFrEF的