不孕症-不孕与辅助生殖技术（妇产科学课件）

复习1、子宫内膜异位症最常发生的部位是（）A子宫直肠陷凹B卵巢C子宫D输卵管E卵巢悬韧带2、关于子宫内膜异位症的预防，哪项是禁忌（）A防止经血倒流B月经期应避免不必要的盆腔检查C避免手术操作时引起内膜种植D人工流产时，不要突然将吸管拔出E输卵管通液术应在月经前期进行场景1：

医生：你的卵巢储备功能不行了，生育的机会很小了……

患者眼泪马上就下来了，“那有没有什么药吃呢？”

医生：人老了有药能够使她返老还童吗？卵巢也一样……

病人绝望地走出诊室…….

场景2：

一个年龄偏大的妇女，来做B超。她做了试管婴儿，已经怀上了，但那天复查的时候，没有见到胎心搏动。一听到这消息，她泣不成声，泪如雨下。通常，早期流产都是胚胎染色体异常，年龄大了，流产率明显增加。

女性最佳生育年龄25-29岁。生育力随年龄增长而下降，35岁妇女拥有健康后代的机会只有25岁妇女的一半

不孕随年龄增长而上升

流产率随年龄增长而上升

推迟生育造成年龄相关的不孕和流产率增加常识：忠告：

事业固然很重要，但家庭也很重要，而孩子是家庭的核心。传统是有她的道理的。

女人，不要推迟你的生育年龄！学习目标掌握不孕症的检查步骤及防治方法熟悉不孕症常见病因熟悉不孕症的概念了解辅助生殖技术的发展、相关技术和伦理问题不孕症定义：有正常性生活，女性无避孕12个月未孕者，称为不孕症。在男性称为不育症。发病率：全世界5-8千万人有生育问题，美国不孕症占已婚夫妇的20%，英国17%，日本20%，我国占10%左右。不孕症发病率有逐年上升趋势。一、不孕症概述原发不孕：婚后未避孕而从未受孕者继发不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫相对不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕二、不孕症分类一定数量正常活性的健康精子进入阴道正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子进入输卵管与精子结合。良好的盆腔内环境。通畅的生殖道。良好的适合孕卵生长发育的子宫内膜链接：受孕必须具备的基本条件

40~50%

30~40%

10~20%

?三、不孕症原因输卵管因素卵巢因素子宫因素宫颈因素阴道因素其它1、女性不孕因素为最常见因素，包括输卵管炎症阻塞、发育不全、盆腔粘连、子宫内膜异位症等（1）输卵管、盆腔因素卵巢病变：如PCOS、卵巢早衰、卵巢子宫内膜异位囊肿下丘脑——垂体——卵巢轴功能紊乱，致无排卵性月经肾上腺及甲状腺功能异常——持续性不排卵、稀发排卵、小卵泡排卵、黄素化不排卵等（2）、卵巢因素（排卵障碍）多囊卵巢B超声象畸形、肌瘤、内膜病变（宫腔粘连、内膜息肉）宫腔粘连又称Ashemansyndrome。

（3）、子宫因素

宫颈粘液的量和性状异常、宫颈炎症及宫颈粘液免疫环境异常、宫颈息肉、宫颈肌瘤（4）、宫颈因素（5）、阴道因素畸形，疤痕，炎症主要是生精障碍与输精管障碍

2、男方不孕因素（1）、精液异常无精、少精、弱精、畸形精子症、精子液化异常影响精子产生的因素全身性原因：慢性消耗性疾病、吸烟、酗酒、内分泌功能障碍（下丘脑-垂体-睾丸轴）等局部原因：先天性睾丸发育不全、隐睾、精索静脉曲张、腮腺炎、睾丸结核（2）精子输送受阻：附睾及输精管结核等（3）免疫因素：抗精子抗体（4）性功能障碍：阳痿、不射精和逆行射精等。（1）缺乏性生活的基本常识（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张（3）免疫因素：抗精子抗体、抗心磷脂抗体、封闭抗体、抗子宫内膜抗体（4）不明原因不孕症3、男女双方因素通过男女双方全面检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键。四、检查步骤与诊断既往史（腮腺炎、结核病、外生殖器外伤史、手术史、个人职业及家族史）性生活情况（性生活史、性交频率时间）全身及外生殖器检查精液常规(重点)——是不孕症夫妇首选的检查项目。1、男方检查WHO2010年精液参考指标：精液量≥2.0ml，精子密度≥20-200×106/ml

前向运动精子（a级+b级）≥50%，活精子≥50%

正常精子形态≥15%，白细胞＜1×106/ml

正常精子液化时间≦30分钟

精子数目或者活动度低于以上指标为异常常见的有少精子症：精子数量＜20×106/ml(1)询问病史：性生活情况，避孕情况，月经史，婚育史、家族史，既往孕产史、手术史、个人史(2)体格检查：注意检查第二性征及内外生殖器发育情况。2、女方检查年龄：随年龄增长，卵母细胞数量/质量下降内分泌激素测定（P、FSH、LH、E2、PRL、T）

B超了解卵巢的卵泡大小及数目基础体温卵巢输卵管手术可能对卵巢功能有影响(3)卵巢功能判断（4）子宫检查B超宫腔镜子宫输卵管碘油造影通液术（地塞米松+庆大霉素+NaCL+糜蛋白酶4000单位）子宫输卵管造影（泛影葡胺、碘油)腹腔镜下通液（美蓝液）超声造影（双氧水）

输卵管通畅检查：月经干净的3-7天进行，该次月经后禁止同房，术前体温<37.5℃，无急慢性生殖系统感染，无严重全身疾患。术后禁性生活14天(5)输卵管通畅检查HSG在预测的排卵期进行性交后2~8小时，取阴道后穹窿液检查有无活动精子，再取宫颈黏液观察正常：超过20个活动精子/HPF（6）性交后精子穿透力试验感染因素支原体、衣原体、淋球菌、白带常规免疫因素抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、封闭抗体、抗心磷脂抗体（6）其他检查女性不孕的治疗首先要加强体育锻炼、增强体质、增进健康保持良好乐观的生活态度养成良好生活习惯，戒烟戒酒适当增加性知识，学会预测排卵期，性交频率适中

输卵管性不孕的治疗

排卵障碍性不孕的治疗子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗

免疫性不孕的治疗

针对明确病因的治疗方法：

输卵管重建术：

经宫腔输卵管通液术：输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术、子宫角处输卵管子宫植入术、输卵管粘连松解术、输卵管伞成形以及输卵管造口术一、输卵管性不孕的治疗

中药理疗：保留灌肠、离子导入、红外线二、排卵障碍性不孕的治疗1.氯米芬（CC）应用最广泛的、临床首选自然月经或人工诱发月经周期第5日开始初起50mg/日，共5日,用药后第5日开始，隔日性生活一次.用药后B超监测排卵，卵泡成熟后用HCG促排，排卵后用天然黄体酮支持。2.HCG3.尿促性素+HCG二、排卵障碍性不孕的治疗4.溴隐亭（适于高催乳素血症）从1.25mg/d开始，加量至2.5mg/d，分两次口服，血催乳素降至正常后继续用药1-2年针对不同的病变，采用相应的治疗方法包括药物治疗和手术治疗三、子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗四、免疫性不孕治疗采用避孕套局部隔绝法，或中断性交或体外排精法避孕6月，避免因精子与子女性生殖道接触刺激女性体内持续产生抗精子抗体复查抗体阴性后，于排卵期性生活，妊娠率为50%1.避免抗原刺激四、免疫性不孕治疗抗磷脂抗体阳性泼尼松龙10mg，tid，加用阿司匹林80mg/d抗子宫内膜抗体阳性中医药治疗，活血化瘀改善微循环封闭抗体阴性抽取丈夫体内一定量外周血进行淋巴细胞分离、培养，再回输到妻子的前臂皮内。每4周一个循环，一直做到怀孕四五个月以后，确保妻子正常怀孕！2.免疫抑制辅助生殖技术［常用辅助生殖技术］人工授精（AI）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）卵细胞浆内单精子注射

人工授精（AI）的定义与分类定义：人工授精是收集丈夫的或自愿献精者的精液，由医师注入女性生殖道以达到受孕目的的一种技术。分类：使用丈夫精液的人工授精称为夫精人工授精，而使用精子库提供的精液的人工授精称为供精人工授精。夫精人工授精的适应证男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育宫颈因素不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育免疫性不育原因不明不育供精人工授精的适应证不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症输精管复通失败射精障碍男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病母儿血型不合不能得到存活新生儿AI的授精方法IUI人工授精人工授精相关概率多胎妊娠率20%异位妊娠率4-8%自然流产率20-30%定义：从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养至早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，使其继续发育着床、生长成为胎儿的过程。通常称为“试管婴儿”。体外受精——胚胎移植(IVF-ET)

台湾首例试管婴儿出生于1985年4月16日香港首例试管婴儿出生于1986年11月中国大陆首例试管婴儿于1988年3月10日IVFinChiaIVF-ET指征输卵管阻塞子宫内膜异位症免疫性不孕男性因素原因不明性不孕其它助孕技术失败等。体外受精：取出卵母细胞在试管内与优化处理的精子混合受精，体外培养受精卵。胚胎移植：将分裂为4～8个细胞的早期囊胚移植入宫腔。黄体支持：在胚胎移植后，多应用黄体酮或HCG肌注支持黄体功能，以提高妊娠率。常规体外受精与胚胎移植步骤并发症卵巢过度刺激综合征多胎妊娠影响IVF-ET成功率的因素患者年龄：妇女在35岁以后，其生育能力明显下降。对于40岁以上妇女实施IVF-ET，每周期疗程妊娠的几率小于10%。生殖道感染卵巢的储备功能胚胎培养及移植技术卵母细胞浆内单精子注射

定义：是利用显微操作技术将单个精子直接注入卵母细胞浆内以建立妊娠的技术。当出现严重的男性不育因素时(总活精子数<1x106)，或者上个周期IVF