儿童泌尿系统疾病-急性肾小球肾炎的诊疗（儿科学课件）

急性肾小球肾炎一、教学目的在了解急性肾炎的病因及发病的基础上，学习肾小球肾炎的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及处理。二、教学要求1、了解本病的病因及发病机理。2、掌握典型病例、严重病例及非典型病例的临床表现。3、掌握典型病例、严重病例及非典型病例的处理。4、熟悉急性肾炎与泌尿道感染、慢性肾炎急性发作、急进性肾炎和病毒性肾炎的鉴别诊断。定义

绝大多数的A组β溶血性链球菌感染所致免疫反应性肾小球疾病，以血尿、水肿、蛋白尿、高血压为特征。发病情况发病季节:四季散发(1、2/9、10月两个高峰）发病年龄：5-14岁多见，＜2岁罕见性别：男：女=2：1

主要特点可溶性抗原与血清中的抗体（IgG、IgM）形成免疫复合物（循环IC）循环IC在一定条件下沉积于全身或局部血管壁间隙沉积的IC激活补体与白细胞，引起的组织损伤（血管炎）或临床疾病1、Arthurs反应2、类Arthurs反应：胰岛素依赖型糖尿病患者反复注射胰岛素。1、血清病：初次大量注射抗毒素2、链球菌感染后肾小球肾炎3、类风湿性关节炎：抗自身变性IgG的抗体（IgM）一、局部免疫复合物病二、全身性免疫复合物病病因

细菌：A组β溶血性链球菌

葡萄球菌肺炎链球菌及革兰氏阴性杆菌等病毒：流感病毒，腮腺炎病毒等。其他：支原体，真菌，寄生虫等。后两类病原体可直接侵犯肾脏引起肾炎。

链球菌抗原或变性IgG+抗体→循环免疫复合物→肾小球基底膜上皮侧→免疫反应和炎症反应→基底膜断裂→血液成分漏出毛细血管→尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型抗原也可以先“植入”毛细血管再与抗体形成免疫复合物（原位肾炎）形成CIC或IC肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生GBM完整性受损GRF↓水、钠排出↓尿少血容量↑静脉压↑间质容量↑循环负荷↑水肿高血压血尿蛋白尿溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）

抗原成分抗原+抗体循环免疫复合物激活补体肾小球免疫炎症病变内皮细胞肿胀增生肾小球基底膜破坏系膜细胞毛细血管腔变小/闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠、水潴留血容量扩张尿少、无尿水肿高血压循环充血血尿蛋白尿管形尿原位免疫复合物诱发自身免疫免疫复合物性肾小球肾炎特点——弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎1、光镜下，毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀（又称内皮系膜增生性肾炎）2、电镜下，上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病特征。3、免疫荧光检查可沿毛细血管袢和系膜区有颗粒状的C3和IgG沉积。

一、前躯感染：二、典型表现：

1、水肿：部位：眼睑面部2-3天全身性质：非凹陷性

2、血尿：镜下血尿:均有RBC＞3个／HP

肉眼血尿:50~70%3、轻、中度蛋白尿：20%达肾病水平４、高血压：30~80%5、尿量减少

一、前驱感染秋冬呼吸道感染夏季皮肤感染。少尿oliguria水肿edema

血尿hematuria高血压hypertension二、典型表现水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄正常尿量少尿无尿婴儿400～500<200幼儿500～600<200<30～50学龄前600～800<300学龄儿800～1400<400单位：ml

最早出现和最常见的症状下行性

非凹陷性一般病例——水肿

肉眼血尿（grosshematuria）

镜下血尿（microscopichematuria）一般病例——血尿

血压（mmHg）学龄前

>120/80学龄儿

>130/90

高血压判断一般病例——高血压严重表现

严重循环充血高血压脑病

急性肾功能不全三、严重表现：多发生在1—2周

1、严重循环充血：

水、钠潴留

血容量↑

肺循环充血

表现：

体循环充血

心脏扩大、奔马律原因：

三、严重病例２周以内出现１.严重循环充血

原因：水钠潴留，血浆容量增加

表现：心脏出现代偿性搏出量增加，心脏扩大、心率增快，甚至出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻及细小湿罗音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大；外周静脉压增高，使颈静脉充盈或怒张；2、高血压脑病：

原因：

脑血管痉挛缺血

血管通透性↑脑水肿

氧

表现：

脑水肿颅内压↑严重病例----高血压脑病

由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。3、急性肾功衰竭：

原因：

肾小球内皮、系膜细胞增生毛细血管腔变小、闭塞肾小球滤过率↓

表现：

尿少、无氮质血症电解质、代谢性酸中毒四、非典型表现：1、无症状：只有镜下血尿

水肿严重循环充血高血压高血压脑病尿常规轻微异常正常链感证据补体C3↓3、肾病表现：少数病人急性肾炎起病三高一低2、肾外症状：1、尿常规：尿蛋白++++镜检：RBC为主

WBC及管型2、血沉:

显著↑，代表疾病的活动性；2~3m恢复，增高程度与疾病严重度无关3、ASO:10－14天开始↑

3－5周达高峰

3－6月恢复正常4、补体C3:2w内快速↓8周正常一、诊断标准

１.起病前1-3周有链球菌前驱感染；

２.临床出现水肿、少尿、高血压、血尿；

３.尿检有蛋白、红细胞和管型；

４.血清Ｃ３降低、伴有或不伴有ASO升高。

二、鉴别诊断

1、某些原发性肾小球疾病如膜增生性肾炎、IgA肾病2、继发性肾炎紫癜肾、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等。3、慢性肾炎急性发作

（１）既往肾炎病史往往不详，急性发作常于感染后１-２天内即出现症状，而无明显的前驱期；

（２）患儿贫血、高血压和肾功能不全持续不好转,尿比重常低或固定。

4、急进性肾炎起病与APSGN相似，但在病程２-３周时病情不但不好转，反急剧恶化，持续少尿或无尿，高血压加剧，并出现进行性肾功能减退，数周或数月发展成为尿毒症，预后恶劣。本病为自限性疾病，无特异疗法。

原则：主要是休息和对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时处理。

一、休息二、饮食限盐、限蛋白质、高热量，一般不必限水。

三、抗生素的应用疾病初期给予青霉素７-１０天，以减轻抗原抗体反应。一、休息：

卧床：病后2—3周

肉眼血尿消失

下床轻微活动：水肿消退血压正常

上学：血沉正常（不能上体育课）

正常活动：尿常规正常三个月尿沉渣细胞计数正常N道选择题二、饮食：

限盐：水肿、高血压

60mg/kg/d

限蛋白：氮质血症

0.5g/kg/d三、控制感染：

青霉素：

10～14天目的——清除潜伏感染灶中的链球菌四、对症治疗：1、利尿剂：

指征：限盐、限水入量仍水肿、尿少速尿：2~5mg/kg/d分次口服

1~2mg/kg/次肌注或静注2、降压：

用药指征：休息限盐、水血压仍高利尿治疗

硝苯地平：

0.25mg/kg/d，3次/d

卡托普利：0.3~0.5mg/kg/d五、严重循环充血的治疗：1、减轻水、钠潴留，恢复正常的血容量限盐、水具体措施：