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第5页共5页工伤事故死亡的赔偿协议书甲方:_____有限公司(用工企业名称)法定代表人:_____委托代理人:_____乙方:_____,系受害人_____之_____(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_____死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:_____甲方单位职工_____,因工作原因于____年____月____日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。_____于____年____月____日生,供养亲属情况:_____父亲:_____姓名年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____母亲:_____姓名年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____妻子:_____姓名年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____子女:_____姓名年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____子女:_____姓名年龄_____出生日期_____职业_____家庭住址_____为妥善处理_____死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:_____一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_____元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_____元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金_____元;四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方_____元。上述一、二、三、四项合计人民币_____元;四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。甲方:_____(盖印)委托代理人:_____乙方:_________年____月____日工伤事故死亡的赔偿协议书(二)甲方:××××有限公司(用工企业名称)法定代表人:委托代理人:乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生,供养亲属情况:父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元。上述一、二、三、四项合计人民币×××元;四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。甲方:(盖印)委托代理人:乙方:××××年××月××日附:工伤死亡赔偿标准工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的,工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。工伤死亡赔偿项目,包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金,山东、湖南、安徽、江西等省规定,除上述工伤保险待遇外,属于生产安全事故的,用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。1、丧葬补助金标准:6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;2、一次性工亡补助金(即工伤死亡赔偿金)标准:标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(____年全国城镇居民人均可支配收入19109元,____年全国城镇居民人均可支配收入为17175元)。3、供养亲属抚恤金:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。4、生产安全事故死亡赔偿金:____年____月____日生效实施的《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》规定,对因生产安全事故造成的职工死亡,按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算
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