糖尿病和冠心病若干问题吴先正

糖尿病和冠心病

若干问题

目录流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护流行病学：糖尿病的全球负担据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年，全世界的糖尿病患者将达3亿。注释：这一数据可能大大低估了其实际发病率，因受累患者高达一半未被诊断。在近年来修改了2型糖尿病诊断标准后更是如此。诊断标准的选择对所报告的发病率有明显影响。中国人的糖尿病患病率2007年6月至2008年5月，杨文英教授等进行一项全国性研究。纳入≥20岁的46239名成年人。结果表明：糖尿病在中国已成为重要的公共健康问题，并且需要制定针对糖尿病预防和治疗的策略。March25th，2010《TheNewEnglandJournalofMedicine》PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChinaBackgroundBecauseoftherapidchangeinlifestyleinChina,thereisconcernthatdiabetesmaybecomeepidemic.WeconductedanationalstudyfromJune2007throughMay2008toestimatetheprevalenceofdiabetesamongChineseadults.MethodsAnationallyrepresentativesampleof46,239adults,20yearsofageorolder,from14provincesandmunicipalitiesparticipatedinthestudy.Afteranovernightfast,participantsunderwentanoralglucose-tolerancetest,andfastingand2-hourglucoselevelsweremeasuredtoidentifyundiagnoseddiabetesandprediabetes(i.e.,impairedfastingglucoseorimpairedglucosetolerance).Previouslydiagnoseddiabeteswasdeterminedonthebasisofself-report.ResultsTheage-standardizedprevalencesoftotaldiabetes(whichincludedbothpreviouslydiagnoseddiabetesandpreviouslyundiagnoseddiabetes)andprediabeteswere9.7%(10.6%amongmenand8.8%amongwomen)and15.5%(16.1%amongmenand14.9%amongwomen),respectively,accountingfor92.4millionadultswithdiabetes(50.2millionmenand42.2millionwomen)and148.2millionadultswithprediabetes(76.1millionmenand72.1millionwomen).Theprevalenceofdiabetesincreasedwithincreasingage(3.2%,11.5%,and20.4%amongpersonswhowere20to39,40to59,and60yearsofage,respectively)andwithincreasingweight(4.5%,7.6%,12.8%,and18.5%amongpersonswithabody-massindex[theweightinkilogramsdividedbythesquareoftheheightinmeters]of<18.5,18.5to24.9,25.0to29.9,and30.0,respectively).Theprevalenceofdiabeteswashigheramongurbanresidentsthanamongruralresidents(11.4%vs.8.2%).Theprevalenceofisolatedimpairedglucosetolerancewashigherthanthatofisolatedimpairedfastingglucose(11.0%vs.3.2%amongmenand10.9%vs.2.2%amongwomen).ConclusionsTheseresultsindicatethatdiabeteshasbecomeamajorpublichealthprobleminChinaandthatstrategiesaimedatthepreventionandtreatmentofdiabetesareneeded中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率流行病学：导致糖尿病增多的因素诊断标准的修改：过去10年来，糖耐量异常和糖尿病的诊断标准经历了很大改变。高龄人群：全球60岁以上老年人口的60%生活在发展中国家。肥胖：在世界范围内，肥胖都与胰岛素抵抗、糖耐量异常及糖尿病的发生直接相关。流行病学：导致糖尿病增多的因素活动减少：全世界的人群活动持续减少导致了糖尿病的危险因素增加。饮食：低纤维和高糖、高脂肪饮食与糖尿病的发生密切相关。遗传：家族性糖尿病的发生提示糖耐量异常有遗传倾向。糖尿病心血管疾病之流行病学大血管疾病（心肌梗死、脑卒中、周围血管病）占2型糖尿病致残率与死亡率的大多数。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明大血管并发症的10年危险性是小血管并发症的4倍以上。糖尿病心血管疾病之流行病学缺血性心脏病：在NHIS中，糖尿病患者缺血性心脏病的发病率与年龄密切相关。18-40岁的患者发病率为3%，45-64岁的患者为14%，65岁以上患者高达20%。充血性心力衰竭（CHF）：糖尿病是除冠心病之外CHF死亡率的独立预测因素。脑血管疾病：脑卒中危险性增加。周围血管疾病：常表现为下肢溃疡和/或坏疽。糖尿病所致的周围血管病可使死亡率增加70-80%。高血压：糖尿病患者中高达70%伴高血压病。脂质代谢紊乱：可能与胰岛素活性不足有关，脂肪酸从脂肪组织释放增加，游离脂肪酸进入肝脏，使得肝脏合成VLDL增加。种族差异目录流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护诊断标准（1985WHO）有典型糖尿病症状，任意时间血糖高于11.1mmol/l（200mg/dl）。查空腹血糖时，两次或两次以上高于7.8mmol/l（140mg/dl）。空腹血糖不超过7.8mmol/l，怀疑为糖尿病者，可做口服葡萄糖耐量试验，服糖后2小时血糖超过11.1mmol/l。若无糖尿病症状，尚需另有一次血糖超过11.1mmol/l。上述血糖值为静脉血浆葡萄糖浓度。诊断标准（1997ADA）有糖尿病症状，并且任意血糖≧11.1mmol/l。

或空腹血糖≧7.0mmol/l。

或OGTT2小时血糖≧11.1mmol/l。OGTT仍按世界卫生组织的要求进行。符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。空腹血糖高于或等于6.1mmol/l,但又低于7.0

m

mol/l诊断为空腹葡萄糖受损。诊断标准（2009ADA）FPG≥126mg／dl(7.0mmol／L)。空腹是指至少8小时无热量摄入。或出现高血糖症状，且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。或OGTT2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用75g无水葡萄精的水溶液。诊断标准（2009ADA）亮点糖化血红蛋白（HbA1c）：这是第一次在正式文件上出现HbA1c作为糖尿病诊断标准，即HbA1c≥6.5%可诊为糖尿病。适合中国人群的糖化血红蛋白标准贾伟平教授和包玉倩教授等进行的横断面流行病学调查结果显示，在社区人群中，HbA1c≥6.3%对诊断糖尿病效率等同于空腹血糖≥7.0mmol/l.在糖尿病高危人群（包括年龄≥45岁，体质指数≥24Kg/㎡），HbA1c≥6.3%的诊断效率显著优于空腹血糖≥7.0mmol/l.目录流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护糖尿病心血管并发症糖尿病与心血管疾病密切相关，而心血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。80%以上的糖尿病患者死于心血管并发症。前瞻性的流行病学研究显示，心血管临床事件的发生率与血糖水平的增高程度呈正相关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，糖化血红蛋白水平的任何程度的降低都有助于减少糖尿病并发症，降至正常水平（<6%）的患者并发症最少。糖尿病心血管并发症大血管病变：与非糖尿病人群相比较，糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率较高。作为代谢综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常在糖尿病（主要是2型糖尿病）人群中的发生率明显增高。微血管病变：糖尿病的特异性并发症。其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。糖尿病患者内皮功能障碍机制内皮为血糖升高最敏感的感受器。健康人高血糖后可迅速（6小时）发生内皮功能异常，这种功能改变的快速性使内皮成为高血糖及糖尿病患者病理生理的早期晴雨表。糖尿病患者内皮功能障碍机制代谢紊乱改变内皮细胞活性，影响血管阻止动脉粥样硬化的能力，在糖尿病患者，内皮的每种功能均受损（包括血管张力、调节血管张力、调节血管炎症、抑制血栓形成等），产生致动脉粥样硬化的环境。糖尿病损害内皮细胞功能，使其由拮抗变为参与动脉粥样硬化的过程。目录流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护UKPDS该领域中第一项大规模随机对照研究，纳入3867例新诊断的2型糖尿病患者。结论：在2型糖尿病患者明确诊断后的最初10年中，使糖化血红蛋白水平维持在7%的强化降糖治疗能显著减少微血管病事件，但不能减少大血管病事件。ACCORD（ActiontoControlCardiOvascularRiskinDiabetes）1997年以来，NIH曾3次组织研讨会，结论都是需要大型随机临床试验来确定强化降糖以及降压和调脂治疗对2型糖尿病患者主要心血管事件的影响。三项研究相继启动，ACCORD为第一项。即行为控制糖尿病患者心血管危险试验。ACCORD解析强化治疗组在治疗1-2年后开始出现死亡率增加的倾向，并逐渐达到统计学的显著意义；在治疗3年后开始出现一级终点事件减少的倾向，其中非致死心肌梗死的发生率显著下降。矛盾现象提示：强化降糖治疗策略或许会在坚持若干年后最终带来临床获益，但在此之前可能将以增加死亡率作为代价。ADVANCE（TheActioninDiabetesandVasculardisease:preterAxanddiamicroN-MRControlledEvaluation）

糖尿病和血管疾病百普乐（培哚普利和吲达帕胺组成的复合制剂）和格列奇特缓释片对照评价研究旨在解答：1.不管基线血压如何，高危糖尿病患者常规接受降压治疗是否有益？2.ACEI能否提供降压以外的临床获益？3.通过强化降糖治疗更多地降低HbA1C水平能否减少主要心血管事件并且更好地预防微血管病变？ADVANCE随访期间，共有2125例患者发生主要大血管病或微血管病事件，强化降糖治疗显著降低了主要微血管事件（危险比0.90,95%CI0.82-0.98，P=0.01）；但未能降低主要大血管病事件（危险比0.94,95%CI0.84-1.06，P=0.32）。结论：在高危2型糖尿病患者中，强化降糖治疗有助于预防微血管并发症特别是糖尿病性肾病，但不能显著减少大血管事件，不能降低死亡率。VADT（退伍军人糖尿病试验）对于血糖难以控制的2型糖尿病患者，平均5.6年有效强化降糖治疗（平均HbA1C水平从8.4%降至6.9%）缺乏效益，不能显著减少主要心血管病事件或微血管并发症，也不能降低死亡率。延伸思考ACCORD、ADVANCE和VADT三项研究虽然涉及不同的2型糖尿病患者人群并采用了不同的降糖治疗方案，但结果相当一致：强化降糖治疗不能显著减少主要心血管病事件。ACCORD还因为强化降糖治疗导致死亡率显著增加而提前终止。延伸思考情理之中还是出乎意料？如何解释阴性结果？1.短时间内降糖速度太快或降糖幅度太大带来不利后果。（HbA1C下降幅度与死亡率之高低有明确的线性关系）2.随访事件不够长。3.治疗开始时间太晚，UKPDS研究的长期随访良好结果可能是因为纳入了新诊断的2型糖尿病患者，绝大多数没有心血管疾病史。而后三项试验纳入患者均有糖尿病病史8年，1/3伴有确诊的心血管疾病。如何解释阴性结果？4.低血糖问题5.涉及降糖所用药物的差异。6.三项研究的样本量都不够大，缺乏足够的统计学把握度，加之一级终点事件的实际发生率低于预期值，更容易得出阴性结果。权威组织的表态2008年，美国糖尿病学会（ADA）、美国心脏学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）三大组织联合声明，重新评估2型糖尿病的降糖治疗策略。权威组织的表态1.不能因为阴性结果而放弃HbA1C<7%的降糖目标，否则将增加患者发生严重和致残的微血管并发症的风险。2.糖尿病的防治需要干预所有危险因素，而不仅仅是高血糖。降低糖尿病患者心血管病风险，需通过强化降压、调脂、阿司匹林和生活方式改良来有效地控制非血糖危险因素。重视血管疾病的代谢异常背景（脂代谢和糖代谢异常）

代谢性血管病

（metabolicvasculardisease）思辨糖尿病是冠心病等危症。这一观念意味着，没有冠状动脉性心脏病（冠心病）的糖尿病患者具有与那些已有冠心病的患者发生主要心血管事件相同的风险。辩题：糖尿病是否是心血管病的等危症？辩题背景：1998年7月，《新英格兰医学杂志》发表了一项芬兰研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾病（CVD）等危症”的概念。1999年，美国心脏学会（AHA）明确提出“糖尿病是CVD”的观点。

2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（NCEP-ATP）Ⅲ将糖尿病列为冠心病等危症。辩题：糖尿病是否是心血管病的等危症？在此观点获得越来越多认同的同时，与之相悖的研究结果也层出不穷，不禁令人对糖尿病与CVD是否危险相等产生了质疑。2010.6.26，一场有关“糖尿病是否是冠心病等危症”的辩论在2010ADA年会上演。正方观点Standl教授追溯了该概念的产生背景，并指出NCEP-ATPⅢ将糖尿病是冠心病等危症描述为，糖尿病人群与心肌梗死（心梗）人群具有相同的心梗和冠心病死亡风险。控制糖尿病患者CVD风险性行动（ACCORD）、美国退伍军人糖尿病（VADT）和强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归（ADVANCE）等多项大型临床研究结果均提示，糖尿病患者冠心病风险明显升高。临床上部分无症状心梗患者难以被及时诊断及干预，将糖尿病作为冠心病等危症处理，可避免冠心病筛查带来的昂贵费用，并使患者获益。正方观点2009年发表的一项不支持糖尿病作为CVD等危症的荟萃分析忽略了一些重要的、相互矛盾的数据，可能对结果产生一定影响。总结强调

糖尿病是CVD等危症，降压、调脂和抗血小板等合理的多因素治疗能给糖尿病患者带来最大临床获益。反方观点Idris教授认同糖尿病患者是CVD高危人群，但糖尿病患者的冠心病风险具有异质性，与年龄、性别、病程等多因素相关。CVD预防策略应注重个体化，糖尿病患者仍需进行风险评估，一概而论的治疗策略的有效性仍有待证实。多种因素可影响研究结论，如East-West研究存在诸多缺陷：①只入选芬兰人群，年龄局限于45~64岁；②接受饮食控制的糖尿病患者未纳入研究；③并非基于人群队列分析，组间人数不对等；④对其他因素评估不完善。因此，该结论并不适用于总体糖尿病人群。总结糖尿病是CVD的危险因素，糖尿病人群只应作为高危人群来管理，这也有助于减少医疗资源的浪费。所有糖尿病是否完全等同于冠心病？无论是糖尿病还是冠心病，都有一个病理生理发展的过程，不能一概而论，如同将高血压进行分级和危险因素的评估，然后针对各个层次和危险因素进行个性化规范化的治疗，在冠心病中血脂也有这样的危险分层，对于心功能也有多种分级方法，而唯独糖尿病患者没有哪怕是一个根据血糖或其他危险因素进行分级分层评估的标准。目录流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护病例分享患者系68岁男性，以“呕吐2小时”为主诉来诊。患者2小时前无诱因下出现呕吐，无腹痛、腹泻，无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。口服达喜等药物，效果欠佳，遂来诊。病例分享既往有高血压病史5年，最高可达180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片等药物，血压在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，血糖控制欠佳。无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。病例分享结合患者有糖尿病病史，呕吐需警惕糖尿病酮症酸中毒；“糖尿病是冠心病等危症”，警惕无痛性心肌梗死；1.心电图；2.完善血糖、心肌酶谱、肝肾功能、淀粉酶等血生化；病例解析ECG提示窦性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高约0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常规：Glu（4+）、尿酮体（3+）；心肌损伤标记物：肌钙蛋白1.23ng/ml.血气分析：PH7.25，氧分压90mmHg，BE-10mmol/l.病例解析诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（killip分级）2.2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒3.高血压病3级，极高危组立即给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、胰岛素静滴等治疗，请心内科会诊。2h后患者血糖水平降至10.2mmol/l,给予改用葡萄糖注射液加胰岛素静滴维持，在生命体征稳定情况下行急诊PCI，于左前降支植入支架1枚，转入CCU进一步治疗。讨论糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者合并冠心病的发病率明显高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是内科急症，起病时患者胸痛症状往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神经功能紊乱，加之老年患者痛阈增高、心肌细胞退行性变，这些因素都可以导致胸痛症状不明显。该患者入院时因代谢性酸中毒而出现呕吐，DKA时降低心肌收缩力，导致心功能减退而致心悸胸闷症状。且DKA时机体处于应激状态，心肌细胞能量代谢增加，引起心肌耗氧量增加，同时体内儿茶酚胺等水平增加，可引起冠脉痉挛，进一步导致心肌缺血缺氧，这是病程中诱发心肌梗死的因素之一。而在处理过程中，如果不注意心电图的变化，常常会因为处理DKA而导致AMI的误诊误治。讨论

在治疗中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意：①.因患者心肌收缩力减退，宜控制补液量及速度，否则容易诱发心力衰竭，根据患者肾功能、电解质及尿量进行调整，注意心电监护观察生命体征变化；②.应用小剂量胰岛素静滴，动态观察血糖变化，血糖不宜降低过快，以免影响心肌代谢，加重心肌缺血缺氧；③.积极纠正酸中毒，但是注意谨慎补碱；④.供氧，改善心肌供氧；讨论⑤.积极抗感染；⑥.纠正水电解质紊乱，防治心肌梗死导致的心律失常；⑦.根据患者心率及血压等生命体征，适时加用β受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物，改善心肌重塑；⑧.积极防治肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症；⑨.在稳定生命体征基础上，如条件允许，可根据发病时间早期行PCI术进行心肌再灌注治疗；⑩.进行健康宣教，要求患者戒烟，减少冠心病危险因素。讨论本例患者起病症状隐匿，胸痛症状不典型，但经过心电图，心肌损伤标记物等基本检查后，及时确诊并进行积极干预包括戒烟宣教等，患者得到PCI治疗，达到最大程度临床获益。临床医生应该加强对病史的全面分析，不断强化糖尿病是冠心病等危症的这一认识，不能忽略心电图等常规检查，从而减少误、漏诊，全面改善患者预后。延伸讨论1--重视心电图急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，心中时刻要有这根弦，小心驶得万年船。延伸讨论---前进中的困惑用于早期诊断急性心肌梗死的指标主要有肌酸激酶异构酶(CK-MB、肌钙蛋白I（TroponinI）、肌钙蛋白T（TroponinT）和肌红蛋白（Myoglobin）等，但它们对于早期诊断AMI却不甚理想，主要原因是：CK-MB、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T缺乏敏感性，它们在胸痛后6-8小时才浓度上升；而肌红蛋白则缺乏特异性，它虽然在胸痛后2-3小时浓度上升，但不能区分骨骼肌和心肌损伤。延伸讨论2---心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）则克服了以上两缺点，对于早期诊断AMI具有特异性和敏感性，它是15KD的小分子，动力学特征类似于肌红蛋白，即在胸痛后2-3小时后浓度开始上升，在12-24小时内恢复到正常水平，在4-8小时内达到最高值；而且h-FABP的免疫性不同于其它类型的FABP（如小肠型FABP和肝脏型FABP），具有特异性，不会发生交叉反应。高特异性：h-FABP大量存在于心肌细胞中，虽然用肌红蛋白为指标对心肌梗死检测也可在发病后2小时内进行，但肌红蛋白在骨骼肌中的含量高于在心肌中的含量。基于h-FABP以上特点使得其成为理想的AMI早期诊断生化指标。目录流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护预防糖尿病心血管疾病Title：Approachestopreventionofcardiovascularcomplicationsandeventsindiabetesmellitus.Author：CoccheriS.Resource:Drugs.2007;67(7):997-1026.Abstract：Diabetesmellitusaffectsabout8%oftheadultpopulation.Theestimatednumberofpatientswithdiabetes,presentlyabout170millionpeople,isexpectedtoincreaseby50-70%withinthenext25years.Diabetesisanimportantcomponentofthecomplexof'common'cardiovascularriskfactors,andisresponsibleforaccelerationandworseningofatherothrombosis.Majorcardiovasculareventscauseabout80%ofthetotalmortalityindiabeticpatients.Diabetesalsoinducespeculiarmicroangiopathicchangesleadingtodiabeticnephropathyconducivetoend-stagerenalfailure,andtodiabeticretinopathythatmayprogresstovisionlossandblindness.Intermsofmajorcardiovascularevents,coronaryheartdiseaseandischaemicstrokearethemaincausesofmorbidityandmortalityindiabeticpatients.Peripheralarterialdiseasefrequentlyoccurs,andismorelikelytobeconducivetocriticallimbischaemiaandamputationthanintheabsenceofdiabetes.Althoughthereareanumberofdifferencesinthepathogenesisandclinicalfeaturesofdiabeticmacroangiopathyandmicroangiopathy,thesetwoentitiesoftencoexistandinducemutuallyworseningeffects.Endothelialinjury,dysfunctionanddamagearecommonstartingpointsforbothconditions.Causesofendothelialinjurycanbedistinguishedintothose'common'tonondiabeticatherothrombosis,suchashypertension,dyslipidaemia,smoking,hypercoagulabilityandplateletactivation;andthosemorespecificandinsomecases'unique'todiabetesanddirectlyrelatedtothemetabolicderangementofthedisease,suchas(i)desulfationofglycosaminoglycans(GAGs)ofthevascularmatrix;(ii)formationofadvancedglycationend-products(AGE)andtheirendothelialreceptors(RAGE);(iii)oxidativeandreductivestress;(iv)declineinnitricoxideproduction;(v)activationoftherenin-angiotensinaldosteronesystem(RAAS);and(vi)endothelialinflammationcausedbyglucose,insulin,insulinprecursorsandAGE/RAGE.Preventionofmajorcardiovasculareventswiththeantithromboticagentaspirin(acetylsalicylicacid)iswidelyrecommended,butreportedlyunderutilisedinpatientswithdiabetes.However,somedatasuggestthataspirinmaybelesseffectivethanexpectedinpreventingcardiovasculareventsandespeciallymortalityinpatientswithdiabetes,aswellasinslowingprogressionofretinopathy.Incontrast,arecentstudyfoundpicotamide,adirectthromboxaneinhibitor,tobesuperiortoaspirinindiabeticpatients.Clopidogrelwaseitherequivalentorlessactiveindiabeticversusnondiabeticpatients,dependingupondifferentclinicalsettings.RecentstudieshaveshownthatsomeGAGcompoundsareabletoreducemicro-andmacroalbuminuriaindiabeticnephropathy,andhardexudatesindiabeticretinopathy,butitisasyetunknownwhethertheseagentsalsoinfluencethenaturalhistoryofmicrovascularcomplicationsofdiabetes.Lifestylechangesandphysicalexercisearealsoessentialinpreventingcardiovasculareventsindiabeticpatients.Availabledataonthecontrolofthemetabolicstateandthemainriskfactorsshowthatcarefuladjustmentofbloodsugarandglycatedhaemoglobinismoreeffectiveincounteractingmicrovasculardamagethaninpreventingmajorcardiovascularevents.Thelatterobjectiverequiresamorecomprehensiveapproachtothewholeconstellationofriskfactorsbothspecificfordiabetesandcommontoatherothrombosis.Thisapproachincludeslifestylemodifications,suchasdietarychangesandsmokingcessationandtheuseofHMG-CoAreductaseinhibitors(statins),whichareabletocorrectthelipidstatusandtopreventmajorcardiovasculareventsindependentlyofthebaselinelipidaemicorcardiovascularstatus.Tightcontrolofhypertensionisessentialtoreducenotonlymajorcardiovasculareventsbutalsomicrovascularcomplications.Amongantihypertensivemeasures,blockadeoftheRAASbymeansofACEinhibitorsorangiotensinIIreceptorantagonistsrecentlyemergedasapotentiallypolyvalentapproach,notonlyfortreatinghypertensionandreducingcardiovascularevents,butalsotopreventorreducealbuminuria,counteractdiabeticnephropathyandlowertheoccurrenceofnewtype2diabetesinindividualsatrisk.如何监测血糖血糖及糖化血红蛋白监测是了解患者病情控制的重要指标，定期检测实属必要。要求患者每天监测血糖，目前在我国不太现实，也无此必要。但每周1次血糖谱（包括空腹及三餐后两小时血糖，或再加上午餐、晚餐和睡前血糖监测）比较易于实施。糖化血红蛋白最好每季度一次。糖尿病药物治疗不是我们的目的，我们的目的是包括良好血糖控制在内的综合治疗，全面达标。但值得注意的是人体各项指标均非越低越好，否则反而会对人体产生损害。美国糖尿病协会制定糖化血红蛋白降至7%以下，笔者认为是适宜的。年轻、病程短、并发症少者可要求低于6.5%。进展胰高糖素样肽1（GLP-1）作为一种肠道受营养物刺激后分泌的激素，其调节血糖、延缓胃排空等多种作用已得到很多基础研究的证实。将GLP-1应用于临床后（如GLP-1类似物），其控制血糖水平、抑制食欲等作用在临床研究中也有较明确证据。进展---GLP-1影响多重心血管危险因素调节血糖、控制体重调节血压、血脂等心血管危险因素进展进展---GLP-1直接心血管效应探索改善心肌梗死患者心功能改善心力衰竭患者心功能改善内皮细胞功能进展GLP-1对心血管危险因素的干预作用得到很多研究的证实，其对心血管系统的直接影响也在一些初期研究中有所显现。随着基于GLP-1的治疗（如GLP-1类似物）逐渐应用于临床，也将积累更多的心血管作用资料。目前，首个人GLP-1类似物利拉鲁肽已经在欧洲、日本及美国获准上市，该药的全球大规模Ⅲ期临床研究（LEAD项目）结果均显示，其具有有效降糖、减少低血糖、减轻体重，改善血压、血脂等心血管危险因素的效应。控制危险因素改变生活方式控制肥胖调脂控制血压......谢谢！第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的