直肠肛管损伤诊疗常规

直肠肛管损伤一、概述由于直肠及肛管有骨盆及臀部较多的软组织保护，故直肠、肛管损伤较为少见，平时约占结直肠外伤的，战时为左右。虽发病率不高一旦损伤，因其解剖关系，单纯性损伤少见常合并其他脏器损伤，属于最严重、最危险的病例，其病残率及死亡率均较高，处理上亦变得更为复杂。直肠肛管为消化道的终末端，内容物为成形粪便，细菌含量最高，所排泄干便含量的３为细菌，一旦受伤极易感染，且感染易扩散。直肠下端周围组织间隙多，内充有较多疏松脂肪结缔组织，血液循环较差，易感染，且易向周围组织扩散；同时，直肠周围邻近有大血管，有生殖、泌尿器官，故易发生多器官伤和腹膜炎另外肛门所具有的括约肌系统非常重要，处理中稍不注意就可引起并发症和功能障碍。二、病因１．开放性损伤）跌坐于尖锐物或刀刺入会阴、肛门和下腹所引起，常伴尿道、阴道和膀胱损伤，甚至损伤结肠和小肠。）从高空跳下或坠下时，臀部跨骑或跌坐于尖锐物体上，如直立于地上的木桩、铁棍、工具柄或其他的棒形物、尖锐物经会阴部穿入肛门直肠内致伤。）弹头、弹片及各种飞行物引起的火器伤，多见于战时，经直肠周围组织穿入肠腔，常合并有其他损伤。）骨盆骨折移位，使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折端直接刺伤直肠肛管。）在农村少数肛门直肠的牛角伤较多，城市则以各种工伤常见。２．闭合性损伤从高空跌落，腹部被挤压，踢伤。）直肠、肛管内的异物可引起直肠、肛管的损伤。吞下的尖锐异物，如义齿、鱼骨片、别针、铁钉或由温度计、腹部针刺治疗等。）性变态或精神行为异常时，外源性异物亦可导致直肠肛管的损伤。如由肛门插入的异物，如啤酒瓶、手电筒、木棒等，可直接损伤肛管。）由肛门灌入腐蚀性物质也可损伤肛管直肠。３．医源性损伤）盆腔内手术如膀胱全切除术，会阴部手术如后尿道修补术，阴道内和骶尾部手术操作不当均可引起误伤直肠或肛管。）内镜插镜或息肉电切时引起，或钡剂灌肠时因患者肠壁套叠受压过久，压力过大，可致穿孔。）肛管及肛周烧伤后造成肛管及肛口部狭窄，而产生排便障碍。）灌肠时插管引起直肠璧损伤亦有报道。）放射性治疗，亦可致肠黏膜及周围组织的损伤。三、临床表现根据损伤的部位不同，临床表现亦不尽相同。）当损伤位于腹膜反折以上时，有急性腹膜炎的临床表现，其轻重与穿孔的时间、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度有关，可出现明显的压痛、反跳痛和腹肌紧张。由于直肠破裂可出现气腹征，腹部叩诊肝浊音界缩小或消失；当弥漫性腹膜炎至腹腔广泛渗出性炎症改变时，叩诊有移动性浊音；因肠麻痹，腹胀，听诊肠鸣音减弱，肛门指检可见鲜红色的血性液沾染指套。）当损伤在腹膜反折以下时无腹膜炎表现，腹痛不重，以下腹部为主，范围不易确定，可放射至骶尾部或肛门周围，并伴有里急后重感，从肛门流血是重要症状之一。但周围感染较严重，一般开始时不明显以后才逐渐加重。损伤严重者常有大出血和休克，大多为合并其他脏器伤、骨盆骨折、大血管伤、腹膜后血肿或广泛软组织创伤等的严重直肠肛管损伤。若合并膀胱、尿道伤，尿内有血和粪便。合并肛门括约肌损伤者，可出现大便失禁。直肠的晚期并发症有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘及直肠狭窄。四、诊断要点）对于腹膜反折以上的直肠损伤，结合外伤史及典型的临床表现、体征及辅助检查，多可早期做出准确的诊断。）对于腹膜反折以下的直肠及肛管损伤，由于症状、体征不典型合并周围脏器及软组织的损伤，容易忽略而漏诊，故对于以下情况者应疑有直肠肛管的损伤：①肛门部的直接暴力损伤。②会阴区软组织撕裂伤。③骨盆骨折伤后有肛门流血者。④骶尾部及肛门周围有放射性坠痛及里急后重感。⑤有尿道与阴道损伤。）具体诊断时的要点可依照以下几点：伤道：根据伤道的方向和行径，常可判断有无直肠损伤。凡伤口在下腹部、会阴或臀部的外伤，均可能伤及直肠。腹膜内直肠损伤因伴有腹膜炎，腹部疼痛较腹膜外直肠损伤严重，横跨骨盆的闭合伤，尽管无伤道，但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠损伤的可能性：由于该段直肠不活动，前面为作用力量，后面有骶骨，容易损伤直肠。肛门流血：直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体，此乃诊断直肠或肛管损伤的一个重要标志。内脏脱出：某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。伴有膀胱合并伤：有排尿困难或尿内有血或粪便，或尿从肛门和伤口流出。直肠指诊：直肠损伤行直肠指诊，指套上常染有血迹。肛管或直肠下段损伤时，直肠指诊可以发现损伤部位伤口大小及数量。当损伤部位置较高时指诊不能达到而指套染血是一明确的指征，直肠指诊可判明肛门括约肌的损伤情况，为治疗提供参考。肛门直肠镜检：可以清楚地看到损伤的部位、范围以及严重性。但直肠镜检查不列为常规检查，因有造成进一步损伤的可能性。只有在诊断确有疑问，而病情又允许时，方可施行此项检查。Ｘ线裣查：腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体，特别是膈下，但无游离气体者并不能排除直肠损伤的存在。骨盆Ｘ线摄片、骨盆骨折的错位情况，有助于判断直肠损伤的诊断，有报道直肠战伤约有伴有异物的存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠损伤的诊断。五、治疗原则１．一般治疗）救治休克。创伤严重，往往有休克发生，患者出现面色苍白、烦躁、脉率快、血压低，应立即做血常规检查，以测定血红细胞、血红蛋白、红细胞比积的数值，来估计失血量。并做静脉颈内静脉、锁骨上静脉或股静脉）穿刺或静脉切开，建立快速补液通道，快速输血，补充血容量，为手术及止血创造条件。对合并有大量血管损伤和需做剖腹探查的脏器伤伤员在积极抗休克的同时，应掌握时机进行手术探查和止血。）抗生素的应用。直肠损伤容易造成严重感染，因粪便中含有大量细菌，诊断已确立或可疑，应立即应用抗生素，且应静脉滴入，用量要比平时大，且要联合用药，以金三联为佳。如患者就诊较晚，应根据已用过的抗生素，做适当调整。）水电解质紊乱及酸碱失衡的纠正。患者多有脱水、酸中毒，就诊较晚或伤情复杂者尤为严重。应立即做各种生化检查及血气分析，参照检验结果，尽快补充及纠正。）开放伤口的处理。肛门部伤口如有组织挫伤及广泛撕裂伤，组织污染严重，应彻底清创、冲洗凡坏死及被污染之组织，均应剪除，有出血者立刻止血。如有括约肌损伤应根据污染程度，给予缝合修复或暂不修复。伤口以采用尼龙线全层缝合为好，放置引流。）留置持续导尿管。可借此观察全身血容量补充是否充足，同时也可减少尿液对会阴伤口的污染，合并尿道、膀胱损伤者，则为必须采取的处置。２．手术治疗）腹膜内的直肠损伤。对伤口小，病情轻且时间短的直肠损伤，腹腔内无肠内容物泄漏或泄漏少，未引起严重污染者，可行直肠伤口缝合修补术但术中必须将腹腔冲洗干净在盆腔放置引流。对损伤重，时间长，位置低且感染严重的直肠损伤，应在损伤的近端行乙状结肠造瘘术，将广泛损伤的直肠段切除。在彻底清除粪便后远侧肠道用大量生理盐水冲洗然后关闭个月后待炎症完全消除后再行端端吻合术。对于火器伤引起的直肠损伤，进行伤口修补时要注意肠管的失活情况，其损伤程度在早期较难判断，往往在ｄ后才能确定，因此早期手术时不宜行穿孔部单纯缝合，先切除穿孔边缘，看到有活动性出血后再行穿孔缝合。同样预防性结肠造瘘亦十分必要。）腹膜外的直肠损伤。仍然应作近侧乙状结肠去功能造瘘，远侧冲洗后关闭残端。若破孔在腹膜反折线附近可游离直肠周围，显露直肠破口进行缝合或定位缝合，然后将盆腔腹膜缝于破口近侧直肠，使裂口位于腹膜外并在腹膜外裂口附近放置负压引流。破孔小而位置低，污染不重者可不修补。低位直肠损伤经腹腔不易修补者，在经上述腹腔处理后关闭腹腔；然后改为侧卧位，骶尾部消毒铺巾后，在尾骨上做纵切口游离切除尾骨，切开直肠周围的筋膜，止血后进入骶骨前凹和直肠周围间隙，清除血肿中的血块、异物和骨折片，反复清洗后将直肠裂口缝合或定位缝合，骶骨前放置香烟卷式引流，由切口引出并缝合部分伤口。待裂口及伤口均愈合以后再二期关闭结肠造瘘。）肛门和肛管的损伤。若仅有较表浅的肛门和肛管损伤，可不做造瘘，但应彻底清创，尽可能地保存健康组织，对内外括约肌更应妥善保存和修补；黏膜和周围组织应予缝合，而皮肤可不缝合或部分缝合，以利引流。若损伤严重，伤口过大，甚至有少量组织缺损时，则应做乙状结肠去功能造瘘，远侧彻底冲洗后关闭残端，随后关腹腔。然后转到会阴，修复直肠肛管的黏膜、括约肌、皮下和皮肤并做引流。若组织缺损较多应尽可能将周围组织转移到缺损区以补充缺损组织，尽可能地达到保持直肠肛管的完整，残余括约肌应尽可能修复或做定位缝合，以利将来功能的恢复。只有广泛性的组织缺损和坏死的毁损性损伤，才可考虑做会阴切除和永久性的腹壁人工肛门。直肠周围间隙污染严重时应彻底清洗清除异物并放置引流管。直肠损伤处理后应每日