肛肠外科常用检查方法

检查方法本章主要介绍与肛门、直肠和结肠疾病相关的检查方法及辅助诊断设备和检查，同时也将谈及病史采集和体格检查的一般原则，而具体到某个疾病时请参考本书其他章节。 病史采集肛门疾病往往是慢性经过，几年到几十年的长期过程，逐渐加重。病史采集通常是医生所能获得最重要的信息的有效途径，经过仔细询问病史，完全有可能确诊或至少可以提示诊断。与肛门、直肠和结肠疾病问诊有关的症状已在本书上一章节作了介绍，在此不再赘述。但以下与临床诊治密切相关的病史问诊尤为重要：痔病患者常有家族史，孕妇及分娩可诱发或加重原有肛裂和痔。不正确的治疗可造成医源感染。高血压患者手术后出血，糖尿病患者切口不愈合，肝硬化门脉高压患者易造成便血量大且不易止血等。 一般检查一、检查体位检查及治疗肛门疾病时，应根据患者身体情况和检查具体要求选择不同的体位图。）侧卧位。一般采用较多的体位为左侧卧位，臀部靠近检查台右边，臀部靠近床边，上侧腿的髋膝各屈曲，特别适宜于病重、年老体弱或女患者。）膝胸位。患者跪伏床上，肘关节和胸部紧贴床端、臀部抬高。此体位常用于肛门镜检查，也用于检查前列腺、精囊，但对于病重及年老体弱患者不宜采用。图１检查体位图）膀胱截石位。患者仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部移到手术台边缘。此体位肛门部暴露良好，常用于肛门直肠手术。这种体位虽然可使肛门暴露良好，但不合乎生理，故少用。）俯卧位。患者俯卧，小腹置一枕头，两膝跪于床端，臀部高起，头部稍低。此体位施行肛门部疾病手术时，可以减少因静脉充血引起的出血或其他病理改变。可以避免肛门内容物流出污染手术区。）蹲位。患者下蹲用力增加腹压。可以用来检查低位息肉、肛门乳头瘤以及直肠脱垂等。）弯腰扶椅位。患者上身向前弯腰，双手扶椅子，髋关节呈，头稍抬高，露出臀部。适用于团体检查。）屈膝仰卧位。患者仰卧在床，两腿屈膝向腹侧弯曲，患者两手搬扶两腿关节之下可增加腹压使乙状结肠、直肠下降盆底，用于一般检查。肛门与直肠检查结果及其病变部位按时钟方向进行记录，并注明体位。二、肛管直肠视诊、指诊一）视诊肛门视诊应仔细观察肛门周围皮肤有无红肿、糜烂、分泌物、溃口和皮肤病变。查看肛门部有无血、脓、粪便和黏液，可判断疾病的性质。肛门位置和形状是否正常。有无肛裂或痔如有内痔，可观察内痔的位置、大小、色泽、有无出血等；有无肛瘘，明确外口的位置、数目和分泌物性状。儿童还可以观察到肛门口处有无蛲虫寄生。二）触诊对肛门和直肠的触诊检查通常称为肛诊或直肠指诊。方法简便易行，具有重要的诊断价值，通过此检查可及早发现肛门直肠的早期病变。据国内统计的直肠癌可通过直肠指诊发现，此外对盆腔的其他疾病，如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等，是一项不可缺少的诊断方法。患者体位可依照具体病情及检查的目的选用侧卧位、仰卧位或截石位等，嘱患者放松肛门，先做肛门触诊。对肛门皮肤可做痛觉、触觉、温度觉的测试，排除局部神经感觉性障碍；检查局部有无触痛及肿块。然后做直肠指诊。１．直肠指诊正确的指诊应先将手指戴上涂有润滑剂的指套后，轻轻按摩肛门缘，使肛门括约肌松弛。然后再将手指轻柔地进入肛管直肠内。切忌暴力插入，使肛门括约肌突然受到刺激而痉挛产生疼痛，使患者惧怕指诊而影响检查效果，然后依次检查图。图２直肠指诊Ａ．示指尖进入肛门Ｂ．沿骶骨弯曲插入Ｃ．直肠全周检查）先测试肛管括约肌的松紧度，正常时肛管仅能伸入一成人示指，若括约肌松弛，说明有肛门失禁，应查明原因。）肛管直肠环检查，此环由肛管内括约肌及外括约肌深浅两部和耻骨直肠肌共同构成呈环状由于耻骨直肠肌在后方发达，故指诊时，在肛管后方易于触及。破坏此环可引起肛门失禁。）检查肛管直肠壁及其周围，注意有无触痛、搏动及狭窄程度，并应注意肿块大小、硬度、活动性。对高位的肿块可改用膝胸位或蹲位做直肠指诊。同时注意腔内肿物和粪块及异物的区别。）直肠后壁检查。这种主要排除直肠后壁有无病变。检查尾骨，使尾骨夹在示指和拇指间，可以发现肛管后深间隙脓肿，坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。）直肠前壁检查。男性可触及前列腺和膀胱，女性可触及子宫颈，不应误诊为病理性肿块。）其他。注意指套是否有血迹或黏液。２．直肠指诊的异常改变剧烈触痛，见于肛裂及感染；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉；触及坚硬凹凸不平的包块应考虑直肠癌指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂镜检或做细菌学检查，以助诊断。３．常见肛肠病触诊）直肠癌。肠壁可触及高低不平的硬块，不活动，基底广泛，肠腔常狭窄指套上染有脓血及黏液分泌物或脱落的坏死组织。）直肠息肉。直肠指诊可触及直肠下段息肉。息肉为质软、可推动的肿块，可有蒂或广基，边缘清楚，指套上可有血染。儿童幼年性息肉大多数在直肠下段，直肠指诊可触及。）内痔。柔软不易摸到，如有血栓形成可触及光滑的硬结及触痛。）肛周脓肿。肛门周围肿胀，皮肤灼热，可触及肿块并有触痛，表浅脓肿成后有波动感，肛管直肠深部脓肿可在直肠内扪及压痛性肿块、饱满感。）肛瘘。可触及条索状物，有时在齿状线及齿状线上方可触及小硬结，可做示指和拇指的对合诊了解瘘管的行径、深度等。三、器械检查１．肛门镜检查）适应证及禁忌证。除有肛门狭窄、肛裂和妇女月经期不宜检查外，凡肛管直肠疾病都应常规进行肛门镜检查。对于不明原因的腹泻及便血更宜尽早进行。肛门镜还可以用于肛管直肠手术时暴露手术野或术后复查，也可用于采取肛管直肠病变处活检。）操作方法常用的肛门镜有分叶肛门镜和筒式肛门镜图所示。根据使用目的的不同可选用不同的肛门镜。以筒式肛门镜为例，检查时采用侧卧位，检查肛门镜筒、栓是否配套，并在肛门镜及前部涂抹少许液状石蜡油，让患者张口深呼吸，再将镜头缓缓旋转进入肛门，先指向肚脐方向，待镜顺利通过肛管后再向骶尾部方向前进，直至肛门镜全部插到壶腹部取出镜芯。观察有无充血、糜烂、水肿、溃疡、出血点、黏膜松弛程度、肿物等情况；再退至齿状线，观察肛窦有无炎症、分泌物、凹陷、肛瘘内口、肛乳头肿大等。同时注意观察肠腔内有无脓血及黏液。２．探针检查

图３常用的肛门直肠镜探针的种类不同用途也有差异，棒状圆头探针、棒状有沟探针、有槽探针主要用于检查瘘管内口、窦道走行方向；镰状有槽挂线探针用于检查在直肠环以上的腔道较大的瘘管及挂线时使用。３．内镜检查）乙状结肠镜包括镜筒、冷光源、充气囊、活检钳等。在临床上对于直肠肿物的定位及取材活检有较重要的作用。）纤维结肠镜是对大肠疾病诊断加治疗的一种比较先进的设备，不仅能观察到结肠肿物的大小、形态、部位和活动度，还能行息肉活检和摘除，大肠出血的止血，假性肠梗阻的治疗、大肠吻合口良性狭窄的扩张以及盲肠造口等。因此，纤维结肠镜已越来越广泛应用于临床。）电子结