肠内营养-课件

肠内营养概念:人工营养:指管饲的肠内营养和胃肠外营养。非自愿地体重减轻是人工营养的指征。

代谢营养：提供代谢所需的营养素。免疫营养（immunutrition）：提供免疫所需的营养素。Immunutrition1、glutamine缺乏影响快速生长细胞如免疫T细胞、肠粘膜细胞，间接影响抗氧化剂谷胱甘肽（glutathion）的合成,肠道粘膜损伤，通透性增高，细菌移位。谷氨酰胺和胃肠道

1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性，减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡Immunutrition2、精氨酸(arginine):刺激免疫*增加Th细胞的生成，*促胸腺素作用，*促IT-2的产生和释放,*核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。Immunutrition3、短链脂肪酸3：抑制增生，抗肿瘤及抗炎，减少UC的活动度、CD的复发率。

上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感染率和死亡率，缩短住院时间。-3脂肪酸(-亚麻酸)-6脂肪酸(亚油酸)EPA与DHA花生四烯酸PGI3,PGE3,TXA3LTB5等PGI2,PGE2,TXA2LTB4等免疫刺激免疫抑制增强机体免疫力抑制机体免疫力环氧化酶碳链去饱和及延长在花生酸代谢中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用环氧化酶,减少有免疫抑制作用的PGE2产生.EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸-3脂肪酸的作用

肠内营养(EnteralNutrition)蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA），源于大豆油、红花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素脂肪乳剂与脂质过氧化：

PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛，引起膜的功能障碍。抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol，但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用），抗氧化剂首先被氧化,经Vit.C还原，再参与下一轮的抗氧化。补充200mg/d.EnteralNutrition要素饮食：由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需维生素、矿物质等组成，无须消化酶的作用，可直接吸收。EnteralNutrition的优点：肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠道粘膜营养更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。长期肠外营养，

1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。

2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻。

未消化淀粉+厌氧菌

H2+CH4短链脂肪酸乙酸盐、丙、丁酸盐（68%）（15%）供能（80%供结肠细胞）3脂肪酸

(鱼油)PGE2LTB4PGE3LTB5调节肠粘膜生长抑制肿瘤形成+未消化淀粉和鱼油的抗肿瘤生成作用

肠内营养配方

普通混合奶高蛋白混合奶不含植物蛋白奶

匀浆奶

豆浆(ml)

牛奶（ml）

鸡蛋（个）

白糖（g）

盐

其他

700

300

1

100

少许

300

700

2

100

少许

800

150

少许

米汤

200

600

1

100

少许肉25g菜泥100g油10g成份蛋白质

脂肪

CHO(mg/l)热卡（Kcal)(g/1000ml)28-30

20

110760

38-40

36

177980

25

26

1241100

45-50

45

1221110

自制混合奶的配方及成份配方制剂与自配营养剂比较

1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

2、低渗透压，可不含乳糖。

3、粘稠度低，不易堵管。

4、调制简单，不易污染。

液体制剂的优点1、灭菌处理，污染最小；2、避免调制上出现差错；3、减少护理者的操作时间。

管饲途径

鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。饲管的选择长度：100cm，125cm直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示，

1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、

聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。2、

聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。3、

硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。管饲方式的选择

1、持续滴注：50ml/h,6hr后检查患者耐受性（胃潴留：上次喂养后2hr,胃内容物有100ml或1hr后有50%的喂养液在胃内），渐增至125ml/h。适合空肠营养、昏迷、并发神经系统病、严重胃肠疾病、老年人、婴幼儿，建议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐，少腹泻，提供充足营养，减少护理时间。2、间歇输注：500ml/h,tid-qid，可自由活动，但易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留。3、大剂量输注：注射器推入200-250ml,缺点多，不能用于小肠营养。鼻饲管的插管方法1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55cm）。3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。6、检查位置方法：注气，抽胃液pH<7，

x线透视检查。7、每次喂养后，至少50ml水冲洗管道。不能将药物加入营养液中给药。

常用肠内营养制剂的种类营养物要素膳能全素安素能全力富力康百普素爱伦多蛋白质

xxxx

水解蛋白x

X锻链乳清蛋白

氨基酸

x植物油xxxxxx

低脂肪

X限定到最低必须量中/长链

XLCT/MCT=1:1

蔗糖

x

x

葡萄糖x

xx

麦芽糖

x

x

糊精xx

xxxx乳糖xx

XDM适用

纤维素

x

谷氨酰胺

x矿物质11111415141211维生素12131314141311渗透压

320470250

410610正常肠道渗透压：300–450mOsm/kg•H2O

瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30,1.0kcal/ml，

MCT占脂肪的24%，直接供能，必须脂肪37%，提高免疫力。渗透压250，不易腹泻。瑞代：含果糖，纤维素，含钠低，0.9kcal/ml，适合糖尿病患者。瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性维生素，1.3kcal/ml，抑制肿瘤生长，提高免疫力，去除氧自由基，保护肠粘膜屏障。士强：免疫增强型悬液，1.25kcal/ml，.高谷氨酰胺

1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率

LCT/MCT(40%)，含6种纤维，促伤口愈合。能全力：低能量密度0.75kcal/ml，含6种纤维，整蛋白，适合胃肠道耐受性差的患者。

鼻饲喂养计划

计划

ml/hrdrop/min

第1天0-6hr6–12hr12-24hr5075100152535

第2天0–6hr100-12535-40

第3天12–24hr125-15040-50手术期连续肠内营养术前禁食12hr术后24hr开始肠内营养理由：禁食肠道分泌、运动受抑制、益生菌肠粘膜萎缩细菌移位，增加感染。ECN应用的注意事项1、需要消化道有一定功能，小肠长度>100cm2、需要有一个适应过程，1-3周的过渡期3、急性肠梗阻、急性腹泻和广泛腹膜粘连应禁用4、常见并发症是腹胀、腹泻，与营养液的高渗性滴速过快、污染有关。5、注意体位、插管位置和输入速度，防止吸入。可晚间进行。肠内营养实例讨论急性重症胰腺炎（SAP）

SAP死亡率10-20%,死亡存在两个高峰期,

第1周内-SIRS,第2周后-感染(89%)。

胰腺组织感染的可能途径：体循环，经结肠壁直接迁徙，经结肠通过淋巴途径，经腹水途径，经主胰管十二指肠途径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径。导致SAP患者肠屏障功能衰竭的原因：肠道氧供下降，肠道基本营养物质缺乏，肠道细菌过度繁殖。TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖。SAP

1、早期应用可减少SIRS.2、EN管应达到Treiz韧带远端30cm，避免食物反流至十二指肠刺激分泌。

3、保证能量供应，注意血糖变化。

4、予glutamine。肝硬化营养良好仅占20%1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超过最大氧化率（葡萄糖的氧化速率为5mg/kgd-1，既70kg者约为500g/d），

25Kcal/kg，过量导致脂肪肝和淤胆。2、单核-巨噬细胞功能下降，脂肪过量导致脂肪肝和淤胆。肝性脑病者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用MCT/LCT。3、严重肝功能不全者蛋白质1.0/kgd-1，避免血氨过度产生。限制蛋白不宜过久，从增0.5g/kgd-1起逐步达到耐受量。肠外给予支链氨基酸(BCAA)可降低肝性脑病的发生率，但不能过分强调。建议用于III-IV级（2002年ESPEN会议）同时补充维生素、补充磷酸盐。4、门体分流术后，氨主要来源于小肠代谢释放，而不是结肠细菌产生，故从高血氨角度看，PN优于EN。5、门脉高压EV并不是插鼻胃管的禁忌症，插至十二指肠下，防误吸。ICU营养支持与器官支持同等重要

高糖与感染率有关，有报告血糖控制在110mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，补充胰岛素，低供能。

肿瘤癌根治术后短期使用生长激素。MCT/LCT，补充精氨酸，增强免疫，高脂供能，抑制肿瘤细胞增殖。

健康人肿瘤患者肿瘤组织脂肪利用碳水化合物利用神经科半卧位，检查胃潴留量，防误吸。胃造瘘术糖尿病EN可刺激胰岛素释放，多聚糖为主，优于TPN。肾功能衰竭一项多中心实验包括500例表明蛋白质0.4g/kg/d和1.0g/kg/d比较，对肾功能没有影响。因此，现在已不再非常严格地限制蛋白质。无透析者0.8-1g/kg/d,透析者1-1.2g/kgd，严重肾衰1.5-1.7g/kg/d。供能35Kcal/kg/d(C:F=1:1)

肠内营养在肠道功能允许时，首选肠内营养营养风险评价法

nutritionalriskscreening，NRS欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养评定，其中突出对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。NRS（2002）的特点为简便、易行、无创、费用低。NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：0分：正常营养状态轻度（1分）：3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）：2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常量25－50％重度（3分）：1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5或者前一周食物摄入为正常量0－25％总评分3（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白<35g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；总评分<3分：每周复查。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即：

(1)疾病严重程度评分＋(2)营养状态低减评分＋(3)年龄评分（若70岁以上加1分）肠内营养适应征

经口摄食不足或禁忌－不能经口摄食、经口摄食不足、经口摄食禁忌。胃肠道疾病－短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术与诊断准备、憩室炎，胆盐腹泻，吸收不良综合征等。其他－术前或术后营养补充，心血管疾病，肝功能与肾功能衰竭，先天性氨基酸代谢缺陷病。肠内营养的禁忌征年龄小于3个月婴儿，不能耐受高张肠内喂养。小肠广泛切除后：先采用PN6-8周。胃部分切除后。空肠瘘的病人。处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。严重吸收不良综合征及衰弱的病人。症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。先天性氨基酸代谢缺陷病儿童不能采用一般的肠内营养。肠内营养的并发症

机械性并发症；胃肠性并发症－最常见；代谢性并发症；吸入性肺炎－最严重。肠内营养制剂的分类要素型制剂(elementaldiet)

－不含有膳食纤维 氨基酸型，短肽型（2-3AA）非要素型制剂(non-elementaldiet)

短肽(4AA及以上),水解蛋白，整蛋白，自制匀浆组件型制剂(modulediet) (1)蛋白质(2)糖类(3)脂肪(4)维生素(5)矿物质特殊应用制剂 肝衰、肾衰、肺病、创伤、糖尿病等肠内营养制剂的基本成分-脂肪长链甘油三酯(longchaintriglyceride,LCT)型中链甘油三酯(mediumchaintriglyceride,MCT)型经门静脉入肝脏，不经淋巴系统，吸收速度更快。在线粒体内进行β氧化并产生乙酰辅酶A，可很快通过线粒体膜进入基质内，不需要肉毒碱(carnitine)存在。已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。生酮作用强于LCT，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。肠内营养制剂添加的特殊营养素

谷氨酰胺Glutamine

精氨酸Arginine

中链甘油三酯MCTn-3多不饱和脂肪酸n-3PUFA

膳食纤维DietaryFiber

核糖核酸RNAGlutamine

现已被人们认识的有关功能增加蛋白质的合成，防止或减少肌肉分解小肠细胞的首选燃料结肠细胞第二重要的燃料协助水、钠在小肠内的转运促进胰腺的生长维持和支持谷胱甘肽的功能免疫细胞复制的必需原料抗忧郁作用促进伤口的愈合肠内营养制剂的评价(1)

主要参数-对所有病人均应考虑

(1)热量密度

0.9kcal/ml,1kcal/ml,1.5kcal/ml,2kcal/ml

(2)蛋白质含量 高氮22-24%En，标准<20%En (3)蛋白质来源 整蛋白，水解蛋白,氨基酸+短肽

(4)投给途径管饲,造瘘或口服肠内营养制剂的评价(2)

次要参数:对肠道/代谢上有特殊问题者，需考虑渗透压---------等渗、高渗 (2)脂肪含量 (3)脂肪来源------------------LCT,LCT+MCT(4)膳食纤维含量------------有渣,少渣,无渣(5)糖类含量------------------特别是乳糖含量(6)电解质、矿物质含量---相差甚微(7)剂型------------------------液体(即用型),粉剂(8)临床验证------------多中心,前瞻,随机,双盲研究(9)价格

肠内营养制剂的选择依据

(1)病人年龄(2)临床诊断及治疗(包括药物与营养素配伍禁忌等)(3)病人营养状况(性质和程度)(4)病人代谢状况，其热量及营养素需要量(5)能影响胃肠道功能的膳食物理性质(如渗透压等)(6)病人胃肠道功能(7)能引起变应性的蛋白质原料(8)有无乳糖不耐受症(9)有无脂肪吸收不良(10)投给途径(口服/管饲)肝功能衰竭用EN制剂肝衰患者：血中芳香族AA(苯丙氨酸、酪氨酸等)增高，而BCAA(缬、亮、异亮)降低肝衰EN：支链氨基酸(BCAA)含量较高，而苯核氨基酸及蛋氨酸等芳香族AA较低BCAA/AAA＝14.0(标准型为3.0-3.5)肾功能衰竭用制剂

肾衰病人：血中EAA降低，NEAA偏高，呈现“EAA缺乏症”肾衰EN：强化EAA，减少NEAA。可减轻氮血症又有助于合成体蛋白

糖尿病用肠内营养制剂糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高，供能比可增至50%添加可溶性膳食纤维呼吸病用EN制剂能量密度高(1.5kcal/ml)、脂肪比例高(55.1%)、碳水化合物低(28.2%)；显著减少CO２生成，降低肺部排出CO２的所需通气量。肠内营养制剂的投给途径与方法输注途径—取决于疾病状况,EN持续时间,胃肠功能经口/鼻-胃途径鼻-十二指肠,鼻-空肠,空肠造瘘食道造瘘胃造瘘输注方法一次投给(注射器)----每次250-400ml,每日4-6次间歇重力滴注(塑料袋)-每次250-400ml,每日4-6次连续经泵输注(泵)-----持续16-24h,匀速肠内营养的禁忌征年龄小于3个月婴儿，不能耐受高张肠内喂养。小肠广泛切除后：先采用PN6-8周。空肠瘘的病人。处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。严重吸收不良综合征及衰弱的病人。症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。先天性氨基酸代谢缺陷病儿童不能采用一般的肠内营养。浓度和速度从低值逐步增加,两者不可同时增加

开始:浓度10%,速度40-60ml/h,每日增加25ml/h至最大液体量.再每日增加浓度5%,至满足营养素需要.

最大:浓度25%,速度125ml/h.肠内营养制剂输注的浓度与速度

一些常用的营养制剂1、瑞代：糖尿病专用型配方，低血糖指数，能够促进糖尿病患者或应激性高血糖患者的血糖控制。适用于：1、严重创伤或严重感染合并应激性高血糖；

2、脑外伤合并应激性高血糖的患者；

3、神经科脑卒中合并应激性高血糖的患者

4、普外科或胸外科围手术期血糖控制不良的患者；

5、各种原发病合并应激性高血糖的患者；

6、有糖尿病合并营养不良得患者，特别是中老年患者。

营养素来源和三大营养素物质组成：

1、蛋白质占供热比15%，来源于大豆蛋白。

2、脂肪占供热比32%，来源于大豆油。

3、碳水化合物占供热比53%，来源于缓释淀