口腔修复病历书写格式要求及病历模板

口腔修复病历书写病历书写的内容与格式1.病史部分1)主诉患者就诊的主要症状、部位及持续时间。有无修复治疗史，修复治疗的原因、修复时间及目前情况。3)既往史患者饮食习惯、卫生习惯及刷牙习惯，有无家族史。询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病，尤其在涉及遗传因素的口腔疾病。有无系统性疾病病史，患者接受口腔疾病预防保健措施的状况等。2.体格检查部分1)口腔外部检查(1)颌面：□左右对称□左侧较大□右侧较大(3)侧面轮廓：□直面型□凸面型□凹面型□颌骨前突□颌骨后缩(4)题下颌关节双侧髁突大小：□对称□左侧较大□右侧较大(6)咀嚼肌扪诊：□无压痛□有压痛，位置(7)咀嚼肌收缩：□左右对称□左侧明显□右侧明显2)口腔内检查(2)牙体/列缺损范围：(3)牙周检查：松动□I□Ⅱ□Ⅲ松动□I□Ⅱ□Ⅲ松动□I□Ⅱ□Ⅲ(4)正中殆关系检查：上下牙列□有广泛接触□无广泛接触，上下颌牙列中线□一致□下牙列左偏mm□下牙列右偏mm前牙覆拾mm覆盖 (7)缺牙区情况；缺牙间隙大小mm,位置,□骨尖□倒凹□骨隆突拔牙创愈合;邻牙;对拾牙。(8)无牙颌口腔专项检查：②牙槽嵴吸收。③口腔黏膜：□炎症□溃疡□瘢痕④舌体大小,形态,活动。⑤唾液分泌量,黏稠度(9)原有修复体检查及原有修复体存在位置：原有修复体质量；密合情况,咬合关系,外形,人工牙色泽,排列,义齿对牙龈黏膜,义齿功能效率,是否重摄根尖片。(2)X线曲面断层片：缺牙较多余留牙多数情况较差，全口义齿修复前，患者上下牙列重度磨耗等，预观察多数牙牙根情况，牙槽骨情况，以及患者关节情况等，常需拍摄(3)CT:对于主诉关节异常，牙齿重度磨耗需咬合重建的患者常需拍摄。(1)诊断：诊断依据充分、诊断名称正确，记录主诉牙(病)的诊断及其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。(2)治疗设计：记录主诉牙(病)的治疗计划及非主诉牙(病)的治疗指导原则。治疗计划合理，必要时附以图示，也可在专科病历中详细记录治疗计划。5.其他部分1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期(1)详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。(2)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会(3)详细记录用药情况，并与处方相一致，合理2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。病历书写中常存在的问题(1)病历首页中需规范填写的项目未写全。键字写错，“左右”不清。给人以不准确、治疗不当之感觉。涂改不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。(3)记录语言不规范，没有用医学专门术语，句子逻辑关系差，概念不准。记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录内容空洞，似记流水账(如患者感觉牙齿不好看要求镶牙)。缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，不能动态地反映疾病演变过程；病程记录前后(4)没按规定将与患者有关的各种检查报告收入病历中。鉴别诊断依据不足、体检内容、专科检查内容不全。病历中有些检查(如全景片或者CT)对其分析少，是否有依据在病历中无从考查；部分辅助检查没在病程记录中反映。(5)书写病历时，在做到简明准确的同时又要内容齐全。凡是口头向患者交待的问题(如诊疗计划内容，预后及不及时修复或者治疗的不良后果等)都应该记录在案，如“建修复典型病历口腔修复科病历书写示例1.初诊主诉：现有义齿咀嚼无力半年，要求重新镶牙。现病史：全口牙齿拔除10年，9年前开始戴用全口义齿。自觉近半年来义齿咀嚼无力，自观义齿磨耗明显，要求重新修复。既往史：高血压史8年，否认冠心病、心脏病、糖尿病等系统性疾病。家族史：父母及哥哥患有高血压病。全身情况：尚好。(1)口内：全口牙缺失，上颌剩余牙槽峭吸收较轻、下颌剩余牙槽峭中度吸收，上颌无明显隆突、左侧下颌舌侧可见下颌隆突，手指扪诊未见明显骨突、骨刺和骨棱。黏膜无红肿，弹性尚可，未见松软牙槽峭。上下颌间间隙较大，上下颌弓卵圆形，对应关系基本正常，舌体大小基本正常。口腔黏膜无炎症，溃疡，瘢痕等现象。唾液分泌量适中，黏稠度中等。(2)面部：患者面部对称，面部轮廓呈卵圆形。侧面观：患者面下1/3属直面型，未发现下颌骨后缩。带上旧义齿，面部鼻唇沟，唇颊沟过深。颞下颌关节双侧髁突区无压痛，颞下颌关节无关节疼痛及关节弹响。咀嚼肌扪诊无压痛。咀嚼肌收缩左右对称。(3)开口型：直线型。开口度：Ⅲ度。下颌张闭口时无明显习惯性前伸动作。(4)旧义齿咬合面变平，无明显的尖窝结构，带上旧义齿后，仍觉得面部鼻唇沟，唇颊沟过深，面部垂直距离偏低，面部呈苍老面容。X线片：颞下颌关节双侧对称，大小基本一致。上下颌牙槽峭存在不同程度吸收，下颌吸收程度较重。诊断：牙列缺失。处理：今日向患者详细介绍修复类型、程序、费用、就诊次数时间及修复效果等。患者知情、选择维他义齿牙重新进行全口义齿修复，签署知情同意书。今日开始上下颌全口义齿修复。藻酸盐取初印模，灌白石膏模型。在模型上制作个性化树脂托盘，用个性化树脂托盘，红膏进行托盘边缘整塑。用个性化树脂托盘灌注聚醚橡胶取二次印模，灌制超硬石膏模型。约2日后复诊确定正中颌位记录。医生签名：2.复诊主诉：患者无不适。检查：同上次检查。处理：今日确定正中颌位记录。在超硬石膏模型上制作牙合托。用上合托在口内确定牙合平面，上下合托确定垂直关系和水平关系(哥特式弓法或直接咬合法),确定后验证颌位关系。核无误后，将上合托戴入口内，用面弓转移上颌颌弓相对于双侧髁状突的位置关系，再将上下合托上合架固定。牙齿选色，由医师和患者共同选定义齿颜色。约4日后复诊试排牙。医生签名：3.复诊主诉：患者无不适。检查：同上次检查。处理：全口义齿试排牙。在模型上检查暂基托，再将暂基托于口内就位。暂基托就位稳定，固位良好。垂直距离合适，面部外形自然协调。正中关系正确，中线位置基本正确，牙合平面正确，补偿曲线曲度正常。牙齿覆盖覆合基本正确。前牙过牙唇倾，覆盖过大，在口内进行少量调整。后牙丰满度适中，后牙咬合基本正常，口内少量调整。牙齿微调后患者对牙齿外形，美观及丰满度满意。约5日后复诊戴牙。医生签名：4.复诊主诉：患者无不适。检查：同上次检查。处理：今日戴上下颌全口义齿。手指触摸检查义齿边缘有无锐边，少量调改后将基托就位。检查口内有无软组织压迫等情况(有条件的可用边缘指示蜡检查)。下颌左侧后牙前庭沟区基托边缘过长，上唇系带区义齿边缘过长，少量调改后就位稳定。上颌固位良好，下颌固位中等。垂直距离满意，面部外形自然协调。正中关系正确，中线位置正确，牙合平面正确，补偿曲线曲度正常。牙齿覆盖覆合正确。前后牙丰满度满意。基托边缘(左上颌颊系带),略作调改缓冲至合适。组织面用义齿压痛定位糊剂定位缓冲(上颌硬区，左下颌舌隆突区)。用压力指示糊剂检查义齿磨光面。右侧上颌磨牙区颊侧过突，调改至合适。调正中、前伸及侧方牙合平衡。