中医颈痹病(颈椎间盘突出症)诊疗规范

颈痹病（颈椎间盘突出症）【定义】项痹是因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致。为主要表现的肢体痹病类疾病。【诊断标准】西医诊断标准)有颈性眩晕，可有猝倒史旋颈试验阳性多伴有交感症状X线片多有颈椎节段不稳或钩椎关节增生等颈椎退变表现；(4)应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等疾病1、神经根型⑴一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限。⑵皮肤感觉障碍呈节段性分布，肱二、三头肌腱反射减弱或消失，肌力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中度萎缩。⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。⑷颈椎X增生、颈椎生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。⑸肌电图检查：可显示纤维电位，正相电位等。⑹应排除前斜角肌综合征，颈肋或胸腔出口综合征。2、椎动脉缺血型—1—⑴多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史。⑵有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然昏倒。⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性⑷颈椎X线检查椎体移位或颈曲异常。⑸多谱勒、B超可见椎动脉走行变异，管径变小，每分钟血流量减少等。⑹眼震颤图检查：呈阳性。3、脊髓型⑴多见于中、老年人。⑵临床表现为运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。⑶霍夫曼征阳性肢肌张力增高。⑷X线片：显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。C、I提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。⑸腰椎穿刺：奎氏试验阳性，脑脊液蛋白含量增加。4、交感神经型⑴常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。⑵有反射性交感神经刺激症状如视力模糊瞳孔散大、异物感及血压升高等症状。5、混合型—2—此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。纳入标准：1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。3、有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。中医诊断标准：(1)肝肾不足型：眩晕头痛、耳鸣口干咽干、失眠多梦，心烦易怒，肢体麻木，舌红少津，脉弦细。(2)气血痹阻型：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢乏力，舌淡苔少，脉弦细弱。(3)痰湿中阻型：由于脾肾阳虚，运化无力，痰湿内盛，气机受阻，清阳不能上升头部。症见头晕目眩，心悸胸翳，恶心呕吐，四肢麻木乏力，纳呆少气，舌质淡白，苔白滑，脉沉弦。【辩证分型】由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，易为外邪所侵；正不胜邪，风寒湿热之邪得以深入，留连于颈项筋骨血脉；人至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉壅滞，易致颈椎病；或长期感受寒湿，日久积而成疾；或颈部外伤致气血瘀滞；或慢性劳损致气血失和，经脉不通，血瘀痰聚，累及肝肾督脉，则病根深入，缠绵难愈。因此，临床上常把颈椎病分为以下六型：—3—1、痰瘀交阻证症候特点：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈或麻而不仁或不痛而麻舌质淡暗，有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。2、气血不足证症候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。3、阳虚痰阻证症候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。4、肝肾阴虚证症候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦脉细。5、痰火上扰证症候特点：眩晕，头痛，胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。6、风寒痹阻证症候特点：肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。病理分型—4—颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管。CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。—5—【类证鉴别】肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。短而易愈。【治疗方案】治疗原则1“留者去之虚者补之寒者热之2、以通为用。颈椎病的病机特点，是肝肾不足为本，活血通络则贯穿于整个治疗过程。3、治未病。避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以预防为先；如已发病，则更加注意，防止病变的加重和复发。4、非手术治疗为先。大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈，而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者，则可采用以手术为主的综合治疗。5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。早期发现，早期治疗，一旦出现锥体束征，则尽快手术治疗，以免耽搁病情。6、医患合作。加强医生和病人之间的交流与配合，医院治疗与家庭治疗结合。辩证施治1、辩证论治⑴痰瘀交阻证—6—治法：活血化瘀，祛痰通络。方药：身痛逐瘀汤。桃仁9g红花9g当归9g五灵脂6g地龙6g川芎6g香附3g羌活3秦艽3g牛膝9g蜈蚣6g全蝎6一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：七厘胶囊，口服，每次3粒，每日3次。⑵气血不足证治法：益气养血，活血通络。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪24g桂枝10g白芷12g白芍25g

当归12g生姜3g甘草6g赤芍10g红花10g一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：补中益气丸，口服，每次8粒，每日3次。⑶阳虚痰阻证治法：温阳益气，化痰利水。方药：真武汤加味。熟附子15g（先煎）桂枝10g生姜3g茯苓15g白术12g白芍10g一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：金匮肾气丸，口服，每次8粒，每日3次。⑷肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，活血通络。—7—方药：六味地黄丸加味。熟地黄15g山药15g山萸肉10g丹皮6g茯苓10g泽泻10g当归6g 桑枝15g络石藤12g三七3g丹参15g一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：六味地黄丸，口服，每次8粒，每日3次。⑸痰火上扰证治法：清热化痰。方药：温胆汤加味。竹茹15g茯苓15g半夏9g枳实1g陈皮3g胆南星10g 羚羊骨15g（先煎）黄芩10g僵蚕12g一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：全天麻胶囊，口服，每次1-3粒，每日3次。⑹风寒痹阻证治法：祛风散寒，养血活血。方药：疏风活血汤。羌活12g独活10g葛根15g升麻6g当归10g川芎10g

防风10g白芷10g红花6g桃仁6g白芍12g甘草3g一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：祖师麻片，口服，每次3片，每日3次。2、其他治疗方法1）针灸疗法—8—a.体针疗法基本穴：颈夹脊穴、风池、百会。操作手法：颈夹脊穴针尖向脊柱方向倾斜刺，刺入0.8—1.5寸。风池穴针尖向鼻尖及以下方向刺入0.—1.2寸。百会穴针尖向后顶穴方向平刺。穴位加减：神经根型：肩井、曲池、外关、合谷。椎动脉型：太阳、率谷、大椎、合谷。脊髓型：肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。交感神经型：合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉。混合型：根据出现的证型加减。颈夹脊穴加用电针治疗，一般一侧接—2对电极，强度以患者能忍受为限。留针约30分钟，取针后行拔罐治疗，5—0分钟后取罐结束。局部可加P照射。每日或隔日1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程，疗程间休息—5天。b.腹针疗法穴位处方：中脘、关元、商曲（双）、滑肉门（双）。穴位加减：神经根型加上风湿点、石关。椎动脉型加下脘。上肢麻木、疼痛加滑肉门三角。头痛、头晕加气穴。耳鸣、眼花加气旁。—9—数次体针治疗无效者，可酌情使用。2）推拿治疗：除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。运用按摩舒筋、旋转复位等手法对颈部及相关部位进行治疗，隔日1次，每次20分钟，0次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。3）西医治疗[1]药物治疗神经根型：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50m每日3次；维生素B1片30m，每日3次，或弥可保片，500g，每日3次。椎动脉型：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50m日3次；西比灵片5m，每日1次，或都可喜片，40mg,每日1次。脊髓型莫比可胶囊7.5mg每日1次妙纳片50m，每日3次弥可保片g每日3次经节苷（GM-1，100mg,肌内注射，每日1次。交感神经型：莫比可胶囊，7.5mg每日1次；妙片，50m，每日3次；维生素B1片，30mg,每日3次；叶酸片，30mg,每日3次。混合型：根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。[2]牵引治疗：除外脊髓型颈椎病、椎管狭窄者。取坐—10—或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息—5天。[3]物理治疗：所有类型的颈椎病全程治疗。采用磁疗、微波疗法作用于局部，起到镇痛、消炎、消肿等作用，每日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息—5天。[4]手术治疗：颈椎病的治疗，原则上不主张手术治疗，但在非手术治疗3—6个月后，症状仍无明显减轻或逐渐加症状出现时，应尽早手术治疗，以免延误病情。【诊疗策略选择】：1、辨证要点颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病作或渐进发展，则气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪恋之证。个人体质在发病中占有明显的作用，素体阳虚者多为虚胖型，痰湿易内生，舌胖大，质淡苔白，脉虚；而阴血不足者，体瘦肌削，邪易化热化火，舌瘦质红，脉细数。疼痛呈游走性，无定处，则多为风邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致；以酸困重着为主，病多在下肢，则为湿邪多见。重着麻木，或疼痛，且缠绵难愈，多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结，闭塞血脉，为痛、晕、痿、瘫，表现复杂，经久难愈。—11—2、用药特点1）对予20甘露醇250ml静脉滴注地塞米松5—10mg静脉滴注，每日1次，缓解后改用口服并减量，总疗程2—3周或稍长，酌情掌握。2）中药可全程服用，疗效较好。应抓住本虚标实这一特点，在治疗时特别强调调补肝肾，而活血通络则贯穿于整止服用或改用其他同类中成药。3、治疗特色针灸治疗颈椎病疗效显著，特别是对神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病，且不限年龄、体质，但对脊髓型颈控制，待缓解后再作治疗。1）急性发作时，可采用远道取穴，局部用照射或可在局部采用拔罐治疗或刺络拔罐。针刺手法上宜采用轻刺激，一般不用电针治疗。2）在缓解期时，一般取坐位治疗，由于颈夹脊穴针感较为强烈，对初次针刺，或对针刺敏感者，或年老体弱者，行针时应密切观察以防晕针或改取卧位针刺治疗另外，颈椎棘突在体表较难定位，故临床上先取颈7夹，由下向上按比例取穴并逐渐缩小间距卧位针刺除外颈夹脊穴，—12—用电针，可用拔罐治疗。3）在针刺治疗结束后可推拿治疗，但应根据患者当时的具体情况而定，若体质强壮、年轻，可在稍后或当天进行的牵引力而患者感到舒适为准。4、注意事项颈椎病的预防至关重要。对患者来说，要提高对颈椎病的致病因素的认识，要纠正工作和生活学习中存在的不良体操等医生来说通俗地讲解颈椎病的发病原因、过程及后果，让患者得到基本知识和重视。【疗效判定标准】治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈：症状无改善。【疗效评定】1、神