肾病中医科护理查房

肾病中医科护理查房第1页，课件共53页，创作于2023年2月病史

邹松成，男性，65岁，湖南省衡阳市人，因胸闷气促1月伴咳嗽咳痰于2015年4月20日入我院呼吸内科治疗，因发现肾功能异常以“慢性肾功能不全”于2015年4月22日转入我科治疗。入科后患者精神欠佳，慢性病容，贫血貌。第2页，课件共53页，创作于2023年2月入科查体

T37.5℃，P86次/分，R20次/分BP200/80mmHg，慢性病容，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双小腿轻度凹陷性水肿。第3页，课件共53页，创作于2023年2月实验室及辅助检查血气分析示酸碱度7.302、二氧化碳分压30.0mmHg、氧分压66mmHg、二氧化碳总量16mmol/L、碳酸氢离子浓度15mmol/L、全血碱剩余-10.30mmol/L余大致正常；小便常规示蛋白质2+；血常规提示红细胞2.37×10^12/L、血红蛋白63g/L；血生化示白蛋白33.7g/L、钠117.0mmol/L、氯83mmol/L、钙1.82mmol/L、渗透压265.0mosm/L、尿素氮32.80mmol/L、肌酐652.0umol/L、尿479umol/L、葡萄糖22.0mmol/L；心电图示窦性心动过速，心室高电压；腹部彩超示肝实质增粗，右侧胸腔积液，心脏彩超示室间隔增厚，左室顺应性减低，心包积液。

第4页，课件共53页，创作于2023年2月诊断1.慢性肾功能不全，肾性贫血2.肺部感染3.右侧胸腔积液4.高血压3级（极高危组）5.2型糖尿病第5页，课件共53页，创作于2023年2月基本治疗措施予头孢地秦抗感染、氨溴索雾化祛痰、硝苯地平缓释片控制血压、胰岛素降糖、葡萄糖酸钙补钙，复方氨基酸补充营养，重组人促红细胞素注射液改善贫血等，行血液透析治疗，为方便血透于4月29日经患者及其家属签字同意后予以行右颈内静脉临时导管置入术，于5月5日在局部麻醉下行左前臂动静脉内瘘术，术程顺利，可扪及血管震颤闻及血管杂音。经血液透析及对症治疗后，患者气促好转，无明显咳嗽咳痰，血压血糖控制稳定，营养状况改善复查血生化示尿素氮15.40mmol/L↑、肌酐383.0umol/L↑，电解质正常；病情稳定患者于2015年5月11日出院，现定期在我科门诊行血液透析治疗。第6页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断:一、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质的摄人，消化功能紊乱的因素有关。护理目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。护理措施：1、给予低盐低脂优质低蛋白饮食，低钾高钙低磷高热量饮食。2、给予静脉滴注营养液支持。3、丰富膳食提高患者进食欲。4、多休息减少体力消耗。护理评价：患者食欲较前改善。第7页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：二、贫血：与促红细胞生成素有关。护理目标：患者贫血较前改善。护理措施：1、尽量血液透析过程中能中减少血液损失2、给予重组人促红细胞注射液4000IU皮下注射2/周。

3、嘱咐患者在日常生活中减少损伤避免出血，多吃含铁丰富的食物但不要吃动物内脏。护理评价：血红蛋白73g/L。第8页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：三、体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多胸腔积液等因素有关。护理目标：胸腔积液和双小腿凹陷性水肿得到改善。护理措施：1、指导患者严格控制每日进水量，准确记录24小时出入水量。2、指导病人避免突然改变体位或剧烈活动。3、每周规律透析，计算干体重，两次透析期间体重增长不超过2.5Kg，每日进水量不超过1000ML.护理评价：患者胸闷气促得到改善。第9页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：四、清理呼吸道无效：与肺部感染，咳嗽咳痰有关。护理目标：患者肺部感染得到控制能自行将痰咳出。护理措施:1、遵医嘱使用化痰药，给予翻身拍背，床旁

备好吸痰器必要时给予吸痰。2、知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，给予氧气雾化吸入。护理评价:患者咳嗽咳痰症状明显好转。第10页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：五、皮肤完整性受损：与体液过多导致皮肤水肿、瘙痒有关。护理目标：住院期间无皮肤破损、无压疮。护理措施：1、指导患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮肤干净，忌用肥皂洗澡，注意个人卫生防止抓伤。2、规律透析减轻水肿。3、及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。4、观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状护理评价：患者在院期间未出现皮肤破损情况第11页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：六、睡眠形态紊乱：与胸闷气促、贫血有关护理目标：患者睡眠得到改善。护理措施：1、加强营养，改善贫血。2、给予持续低流量吸氧。3、按时作息，保证充足的睡眠，减少不必要的活动。4、进行心理护理减轻心理负担，告知患者睡前少饮水不吃刺激性食物规律进行血液透析治疗。护理评价：患者睡眠质量得到提高。第12页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：七、焦虑：与缺乏疾病知识有关。护理目标：1、减轻患者心理压力配合治疗。2、病人及家属对病情重视。3、病人及家属知晓并能说出疾病相关知识护理措施：1、转移注意力可以让患者听听轻音乐。2、嘱其家人多陪伴。3、向患者详细介绍病情和疾病情况和相关知识。4、给病人以耐心细致的健康指导。5、介绍所用药物的名称、剂量、作用与注意事项等。6、指导病人进食注意营养7、加强心理护理是病人焦虑减轻从而积极配合治疗。护理评价：1、患者心理压力减轻能积极配合治疗。2、患者及家属对此病相关知识有所了解。3、患者及家属知晓病情。第13页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：八、潜在并发症：有心脏骤停、脑血管意外

酮症酸中毒的危险。护理措施：1、保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变

化。

2、保持大便通畅。3、第14页，课件共53页，创作于2023年2月护理诊断：九、感染：与机体免疫力下降，血管同路与外界接触有关。护理目标：患者血液透析期间不发生导管感染，内瘘术区无感染。护理措施：深静脉护理动静脉内瘘护理第15页，课件共53页，创作于2023年2月动静脉内瘘术与护理第16页，课件共53页，创作于2023年2月什么是动静脉内瘘？动静脉内瘘是将人体自身的动、静脉血管，直接或通过移植的血管吻合后的静脉血管，由于动脉血分流到静脉，静脉血流量增大，压力升高，血管逐渐扩大，肥厚的静脉动脉化，可以反复直接进行穿刺，而成为永久的血流通路。第17页，课件共53页，创作于2023年2月动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路，是血液透析病人的“生命线”。正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行，提高患者生存质量。第18页，课件共53页，创作于2023年2月（一）内瘘的建立（二）内瘘的使用及护理（三）内瘘的并发症及防治措施第19页，课件共53页，创作于2023年2月血管通路的类型及选择

自体内瘘（AVF）首选，其次为移植物血管通路（AVG），中心静脉导管（CVC）尽量避免使用。CVC用于：儿童、心功能不全、生存时间有限和确无条件建立内瘘的病人。第20页，课件共53页，创作于2023年2月第21页，课件共53页，创作于2023年2月第22页，课件共53页，创作于2023年2月第23页，课件共53页，创作于2023年2月动静脉侧端吻合的优点：

1、不影响动脉原有解剖结构。

2、不会产生远端静脉高压。

3、内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应。

4、远端动脉窃血情况亦少见。第24页，课件共53页，创作于2023年2月（一）内瘘的建立（二）内瘘的使用及护理（三）内瘘的并发症及防治措施第25页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘保护注意事项：

1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；

2、禁止内瘘侧侧卧位；不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面；

3、禁止在内瘘侧肢体测血压；

4、禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；5、禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上；6、不要长时间下垂。第26页，课件共53页，创作于2023年2月

7、内瘘术后2~3天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布粘接成环状。手术后伤口14天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止做剧烈运动，防止伤口粘水。拆线后进行功能锻炼，促成瘘成熟，如握力器；

8、内瘘侧肢体注意保暖；

9、内瘘成熟需4~6周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，过早使用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命；

10、注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注意内瘘是否通畅。

第27页，课件共53页，创作于2023年2月第28页，课件共53页，创作于2023年2月第29页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘成熟评估（6个6）

1、提前建立的时间6个月

2、成熟时间4~6周

3、可供穿刺长度＞6厘米，走行平滑

4、深度＜0.6厘米

5、管径＞0.6厘米

6、流量＞600毫米/分钟第30页，课件共53页，创作于2023年2月新瘘管初次使用注意事项

1、新瘘管应由有经验护士进行穿刺

2、穿刺前仔细对瘘管进行审视

3、正确选择有效的穿刺点

4、认真仔细地进行穿刺

5、静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点第31页，课件共53页，创作于2023年2月严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。第32页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘使用初期止血方法

1、透析结束后应由护士负责止血，内瘘拔针后压迫10~20min

2、以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点。以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜

3、为预防出血可在回血前五分钟，将冰袋置于动脉处，使用血管收缩加快止血

4、止血后嘱患者手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血剂预防发生皮下血肿

5、静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点第33页，课件共53页，创作于2023年2月透后发生血肿、淤血等并发症的处理

1、止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷

2、嘱病人透析24小时后在血肿处涂擦海普林软膏等外用药，并可用热毛巾热敷消肿

3、如血肿局部感染，可用碘酒精湿敷，必要时配合全身抗菌素治疗第34页，课件共53页，创作于2023年2月（一）内瘘的建立（二）内瘘的使用及护理（三）内瘘的并发症及防治措施第35页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘的常见并发症

1、内瘘血管狭窄

2、内瘘血栓形成

3、血管瘤形成

4、内瘘流量过大

5、血管径路感染

6、内瘘窃血综合征第36页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘血管狭窄的诊断

1、望诊：血管形状、走向、驱血实验

2、触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可及震颤

3、听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音

4、症状：血流量≤180ml/min，静脉压≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重复循坏率增加透析效果下降≥10%

5、影像学检查

第37页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘血管狭窄的治疗

经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）：创伤小、可较好地保持血管的解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。第38页，课件共53页，创作于2023年2月内瘘血栓形成

病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因：此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因第39页，课件共53页，创作于2023年2月治疗

1、病因治疗：狭窄处理2、溶栓治疗：最好在24小时内进行，尿激酶、肝素；48小时内仍有希望3、取栓：导管取栓4、取栓+PTA：取栓后进行PTA第40页，课件共53页，创作于2023年2月血管瘤形成的原因

1、血管条件较差、穿刺区域较窄、患者怕疼痛、护士技术不熟练2、小区域内反复穿刺3、血液外渗，皮下血肿，血管壁损伤，弹性差4、破裂大出血，血栓形成影响透析第41页，课件共53页，创作于2023年2月血管瘤的预防及治疗

1、严格控制患者血压2、提高穿刺技术，避免区域穿刺3、重视透析后止血，拔针后要