吸入用药药剂科培训最后

1内容概要COPD诊断和治疗哮喘发病机制，诊断和药物治疗慢咳的症状与治疗2慢性阻塞性肺疾病

（COPD）

诊断与治疗

4从作家茅盾说起作家茅盾他的代表作品有《蚀》（《幻灭》、《动摇》、《追求》三部曲），《子夜》、《农村三部曲》（《春蚕》、《秋收》、《残冬》）和《林家铺子》。茅盾（1896年7月4日－1981年3月27日），原名沈德鸿，字雁冰。浙江嘉兴桐乡人。中国现代作家及文学评论家。5其实，茅盾先生患的是COPD茅盾晚年患有支气管炎和肺气肿，常咳嗽和气喘，甚至需到医院输氧治疗。6主要内容怎么判断是否患了COPD？如何治疗COPD？7医生诊断COPD的过程询问病史症状体征肺功能检查影像学检查其他生化检查8与CODP病史相关的因素长期大量吸烟长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季节

有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人9COPD患者的常见症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难COPD症状喘息和胸闷慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)10我国COPD患者常见症状慢性咳嗽伴有粘痰NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。11呼吸困难这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。12呼吸困难的严重程度分级由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下在平地上步行100米或数分钟后需要停下明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短0级1级2级3级4级除非剧烈活动，无明显呼吸困难当快走或上缓坡时有气短等级数越大，呼吸困难程度越重13病情加重，还可能出现桶状胸14肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段

15肺功能的检测指标第1秒用力呼气容积（FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标16

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%预计值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

预计值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值+慢性呼吸衰竭COPD的严重程度分级I:轻度II:中度III:重度IV:极重度17确认COPD的关键点肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变18主要内容怎么判断是否患了COPD？如何治疗COPD？19随着病情的发展，COPD会给患病者及其家人带来生活上的诸多不便因此，我们应该重视COPD，并进行积极的治疗20COPD的治疗方案戒烟和自我管理教育支气管扩张剂吸入性的糖皮质激素肺康复吸氧治疗手术根据病情的严重程度而采取相应措施21根据COPD病程，可分为稳定期与急性加重期的治疗。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现22COPD稳定期治疗减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率治疗目的23戒烟戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量《COPD指南》指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降戒烟需要毅力和坚持，因为烟草成瘾性强，通常需要2-3次才能戒烟成功研究证明你的每次戒烟都会使你更坚强，而且从中能掌握更多如何成功戒烟的知识24自我管理教育1避免接触有害气体或颗粒5预防感冒2健康饮食3劳逸结合4缓解压力25药物治疗目前尚未治疗COPD或改善肺功能的药物药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解支气管扩张剂糖皮质激素缓解COPD的症状：呼吸困难和炎症抗生素治疗COPD的呼吸道感染26糖皮质激素治疗吸入性的糖皮质激素适宜直接用于COPD治疗临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗适宜长期使用80％左右患者使用激素获得肺功能的改善在COPD急性加重期，考虑可能合并哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时，可应用口服或静点激素，但避免长期应用27支气管扩张剂支气管扩张剂是控制气流受限的中心药物松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状吸入治疗是最佳选择支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全，但是花费较高28支气管扩张剂的分类支气管扩张剂抗胆碱能类药长效和短效β2受体激动剂长效和短效茶碱类药选药原则：首选抗β2受体激动剂，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用29β2受体激动剂β2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。短效：特布他林、沙丁胺醇长效：福莫特罗、沙美特罗咳嗽口干恶心头痛短效紧张震颤口干舌燥潜在副作用30抗胆碱能类药机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧抗胆碱能类药物包括：长效：噻托溴铵短效：异丙托溴铵咳嗽口干恶心头痛潜在副作用31抗生素治疗COPD患者呼吸道的急性细菌感染鼻窦炎急性支气管炎某些类型的肺炎治疗急性加重期的感染发热咳嗽加重痰液变化32急性加重期的治疗当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡流感嗜血杆菌33小结COPD病人的临床表现危险期稳定期加重期呼衰COPD的管理戒烟疾病的管理（自我管理和药物治疗）肺康复其他（氧疗、手术等）COPD病情进展FEV1体征哮喘发病机制，诊断和药物治疗发病机制诊断药物治疗34发病机制和诊断哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素发病机制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.诊断200019851980丙酸倍氯米松1972沙丁胺醇1968联合治疗(以ICS/LABA为首选)19951990沙美特罗短效ß2

受体激动剂(SABA)大量应用支气管痉挛炎症

重塑1975吸入性糖皮质激素(ICS)应用增多

哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案39中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯调节剂抗IgE治疗

低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱

低剂量的ICS加缓释茶碱

如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级降级治疗级别稳定期常用药物…“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”…——GINA2011达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎治疗GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA指南真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘临床控制定义GINA2011哮喘临床控制定义当前临床控制无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重未来风险病情评估及治疗目标BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–8449未控制良好控制

(~40%)控制改善(~20%)

治疗后治疗前患者（n=3416）层1–未使用激素层2–使用低剂量激素层3–使用中等剂量激素

完全控制(~40%)使用舒利迭持续治疗1年

—使约80％患者达到并维持哮喘控制复合定义总结：信必可符合GINA提出的

以“哮喘控制”为核心的治疗模式评估哮喘控制水平治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制医生或患者自身可使用ACT评估哮喘控制水平，及时发现哮喘未控制患者唯一经研究证实，大多数患者长期、规则使用适当剂量的舒利迭®

，可达到并维持指南所定义的哮喘控制为达到并维持哮喘控制，使用舒利迭®不同剂量规格调整治疗，并使用ACT长期监测哮喘控制水平的动态变化GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.BatemanEDetal.AmJRespirCritCareMed2004;170:836–8449慢性咳嗽的症状与治疗45慢性咳嗽定义持续>8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史8周内无