医学院外科学损伤电子教案

PAGE医学院教师课时授课计划(首页)课程名称《外科学》授课专业农村医学授课教师讲授课题第十一章损伤课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1.列举损伤的病因、分类，解释闭合性损伤和开放性损伤。2.简述伤口修复过程和影响因素。3.简述闭合性损伤和开放性损伤的临床表现和治疗原则。能力目标：1.能了解机械性损伤的基本知识。2.能对闭合性和开放性损伤进行诊断和治疗。情感态度价值观：1.通过学习了解机械性损伤急救的重要性。2.通过学习感悟防治机械性损伤重要意义。重点闭合性损伤和开放性损伤的临床表现和治疗原则难点伤口修复过程和影响因素教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法教学手段：结合教材和多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思PAGE教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料1.损伤的病因、分类，闭合性损伤和开放性损伤相关知识。2.伤口修复过程和影响因素有关资料。3.闭合性损伤和开放性损伤的临床表现和治疗原则相关知识。【复习导入】1.损伤的常见的病因和分类有哪些？2.解释闭合性损伤和开放性损伤。3.试述机械性损伤的临床表现和治疗原则。【探索新知】第十一章损伤第一节机械性损伤[展示学习目标]1.列举损伤的病因、分类，解释闭合性损伤和开放性损伤。2.简述伤口修复过程和影响因素。3.简述闭合性损伤和开放性损伤的临床表现和治疗原则。[展示病例]女患，28岁，2小时前在回家的路上被车撞伤腹部，左上腹疼痛，心慌，处冷汗。检查：神清，面色苍白，左上腹压痛，腹肌紧张，反跳痛不明显，肠鸣音减弱，血压80/50mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血。[提出问题]该患者的损伤类型？诊断要点和依据。该患者的治疗原则和治疗方法。[分析问题]和[解决问题]合作学习第一节机械性损伤损伤指各类致伤因素对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。其病因按致伤因素不同可分为：①机械性致伤因素：由各种暴力作用所致的损伤。最多见的是车祸伤。②物理性致伤因素：由热力、电流、放射线等引起的损伤。最多见的是烧伤。③化学性致伤因素：由强酸、强碱、毒气等造成的损伤。④生物性致伤因素：由毒蛇、犬、猫、昆虫咬、抓、蜇伤等造成的损伤。因此，损伤分类按病因分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤四种损伤。若由一种致伤因素同时引发多部位或脏器的损伤，称为多发性损伤。两种以上致伤因素对同一个体造成的伤害，称复合性损伤。各种损伤中，机械性损伤最常见，又称创伤。最多见的是车祸伤。手术是一种特殊创伤。一、分类1.按致伤因素分类可分为锐器伤、钝器伤、烧伤、冷伤、挤压伤、撕脱伤、火器伤、冲击伤、爆震伤及多种因素所致的复合伤等。2.按损伤部位分类一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。3.按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤与开放性损伤。（1）闭合性损伤损伤处的皮肤或粘膜仍保持完整，损伤部位与外界不相通。较常见的有：①挫伤：钝力作用所致，可引起皮下软组织损伤发生水肿、出血、结缔组织或肌纤维断裂。②扭伤：因关节过度屈伸、旋转或牵拉而致关节囊、韧带、肌腱等损伤或完全断裂。③挤压伤：肌肉丰富部位长时间被重物挤压所致，肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，坏死组织的分解产物（如肌红蛋白）吸收，引起休克和急性肾衰竭，称挤压综合征。④爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的冲击波造成的损伤，体表无明显伤口，但含空气较多的组织如胸、腹腔内脏器或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等损伤。（2）开放性损伤损伤处皮肤或粘膜的完整性遭到破坏，特点是有伤口和活动性出血，易继发感染。常见的有：①擦伤：粗糙物擦过皮肤，可致皮肤表层组织破损，创面有擦痕、小出血点及少量浆液渗出。②刺伤：尖锐器物刺入组织的损伤，伤口深而细小，可导致深部组织和器官损伤，易发生感染。③切割伤：锐利器械切割组织而造成的损伤，创缘整齐，多呈线状，深浅不一，周围组织损伤较少，可伤及深部组织。④裂伤：钝器打击所致，皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织挫伤较重。⑤撕脱伤：旋转暴力或撕扯造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱，损伤严重，出血多、易感染。⑥火器伤：弹片或枪弹造成，有入口和出口者称贯通伤，只有入口而无出口者称盲管伤，伤道周围损伤范围大，坏死组织多，易感染，病情复杂。4.按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。二、病理损伤后机体在局部和全身两方面可发生一系列病理变化。局部变化是在多种炎症介质和细胞因子参与下所发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。全身性反应是严重创伤时，机体受刺激所引起的应激反应及代谢反应。1.修复过程创伤修复由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或代替缺损组织。其修复过程分3个阶段。（1）炎症期伤口充填与炎性反应。伤后立即开始，伤后2~3天达高峰，约持续3～5天。早期由血凝块充填组织创腔。进入炎症反应期后，渗出的血浆经酶转化成血浆纤维蛋白，取代血块充填伤口并构成网架。此期的功能是止血和封闭创面。（2）增生期细胞增生与肉芽形成。随着创伤性炎症反应过程和血块的清除，同时有成纤维细胞、内皮细胞、毛细血管在局部大量增生，共同构成肉芽组织充填伤口，此期持续4~8周。（3）塑型期瘢痕形成与瘢痕改造。肉芽增生、瘢痕形成约需1～2周。过多的瘢痕组织被分解、吸收，余下的则软化，瘢痕改造过程较长，约需l年以上的时间。2.愈合类型（1）一期愈合组织修复以原来细胞为主，局部无感染、血肿或坏死组织、再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。修复后伤口呈线状。（2）二期愈合组织修复以纤维组织为主，见于创面较大，组织缺损多，创缘分离远的伤口，需要较多的肉芽组织填充创腔，愈合时间长，伤口有瘢痕。3.影响因素（1）局部因素感染、血肿、异物、坏死组织残留、局部血运差或处理不当等，可致伤口愈合延迟。（2）全身因素①营养不良：如蛋白质、维生素C和微量元素缺乏或代谢异常。②血循环障碍：如休克、缺氧等。③药物：如在治疗过程中，应用皮质激素、抗癌药物等。④年龄：年老、多病，机体功能减退，愈合能力降低。⑤免疫功能低下：如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等，影响组织修复过程使愈合延迟。三、临床表现1.局部表现（1）疼痛其损伤的程度与损伤的范围和轻重有关。一般在损伤后2～3日减轻。（2）肿胀与瘀斑为伤区出血或渗出所致。表现局部肿胀、淤血或瘀斑。（3）功能碍障因疼痛限制运动和组织结构遭受破坏表现肢体或关节功能活动障碍。（4）组织损伤开放性损伤可有伤口和活动性出血，内脏损伤还有其独特的表现。2.全身表现人体对损伤的全身性反应，有代谢、内分泌和循环等方面改变，严重者还可并发化脓性感染、创伤性休克、急性肾衰竭和急性呼吸窘迫综合征等。（1）发热伤后体温一般在38℃左右，由于伤处血液、渗出液及其他组织的分解产物吸收所致，一般不超过3天。又称为吸收热。并发感染时体温超过38℃。（2）循环、呼吸变化表现为心率加快，血压偏低，四肢厥冷、出汗和呼吸加深加快。（3）尿量减少一般因血容量减少和摄入不足，也可由挤压综合症引起。（4）其他：乏力、食欲不振、失眠、焦虑、恐惧等。3.并发症（1）感染开放性损伤易受污染；闭合性损伤后机体免疫力减弱，是并发感染的原因。（2）休克严重创伤、失血、并发严重感染休克发生。（3）多器官功能障碍组织严重损伤，大量组织坏死，造成机体严重而持久的炎症反应，可引起急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征等多系统器官衰竭。四、诊断根据损伤的病史、体格检查、血尿便化验、体腔穿刺、X线、超声波、CT、MRI等检查结果可以做出诊断。五、急救与治疗（一）急救急救的总原则是生命第一、功能第二、解剖完整第三。因此，面对复杂的损伤，要先处理危及生命的损伤，病情平稳后尽早转送。具体的急救包括：1.保持呼吸道通畅是损伤救治的关键，及时清理口腔及呼吸道异物或呼吸道分泌物持呼吸道通畅；环甲膜穿刺或切开；必要时气管插管、气管切开彻底解除呼吸道梗阻。2.复苏心跳、呼吸骤停时，现场立即初期复苏。3.止血大出血可导致休克，甚至死亡，及时止血可挽救伤者生命。常用方法有：（1）指压法用手指压迫经过骨面的动脉，达到止血目的。（2）止血带法一般用于四肢大出血，止血带使用时应每隔l小时放松2～3分钟，使用时间一般不超过4小时。（3）加压包扎法最常用，用于小动、静脉损伤出血。包扎后抬高伤肢，以增加静脉回流和减少出血。（4）填塞止血法用于肌肉、骨端等渗血，外加绷带包扎。4.包扎与固定包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折和关节。绷带有环形包扎、螺旋反折包扎、8字形包扎和帽式包扎等。对于骨与关节损伤需进行原位固定，现场不予复位，以减轻疼痛、避免附加损伤，同时利于运送。5.搬运与转送正确的搬运可减少伤员痛苦，获得及时治疗。对骨折、尤其脊柱损伤病人，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动。昏迷伤员要保持呼吸道通畅。对闭合性内脏损伤、颅脑损伤等危重伤员，经现场处理病情基本稳定后，宜由专人护送到有条件的医院治疗。转送时宜采用横位或头在后体位，与运动方向相反，避免引起脑缺血。6.镇静止痛在不妨碍病情观察和诊断的情况下，可选用药物镇静止痛。（二）治疗治疗原则：在确保病人生命的前提下，最大限度地保存器官、肢体功能及解剖完整性。1.全身疗法主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防性使用抗生素和破伤风抗毒素等。2.局部疗法（1）闭合性损伤局部制动以减轻疼痛，避免继发出血或加重损伤。对软组织挫伤、关节扭伤和较小的血肿，早期应用冷敷以减少组织充血，24小时后改用热敷理疗，较大的血肿或难以吸收的部位应穿刺抽血后加压包扎，血肿迅速增大者，则应手术止血；有骨折和脱位，宜及时复位、固定；内脏破裂者，应紧急手术。（2）开放性损伤擦伤、表浅的小刺伤、小切割伤，多用非手术疗法。其他开放性损伤均需手术处理，以修复断裂的组织。伤口可分3类，具体处理：①清洁伤口，可直接缝合。②污染伤口，最为常见，应及时做清创术。清创术的目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6～8小时是清创的黄金时间。③感染伤口，伤口已发生感染，局部需进行换药、引流等处理。开放性损伤病人应预防性注射破伤风抗毒素。污染和感染伤口还应根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药。【小结】损伤的病因、分类。机械性损伤的的临床表现、诊断和治疗基本要点。【作业】本章相关的综合测试题设计典型病例，查阅教学内容相关的基础知识内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标课件展示相关内容，激发学习兴趣提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题从病案推导本次课相关知识鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程引导学生思维展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思维布置作业下次答疑课前预习回答问题，展示预习结果，温故知新倾听、理解阅读病例了解问题、熟悉情境阅读概念，找出关键词学生听中体会思考、理解、记录要点聆听、思考、理解完善学习单、评价倾听、理解、思考、理解、记录要点观察、对比，理解教学难点；认真听讲和笔记听讲记录参与教学活动认真听讲记录学生听中体会思考、理解、记录要点听讲，做笔记学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点回顾、整合要点课后完成综合测试题3分钟2分钟2分钟3分钟75分钟4分钟1分钟医学院教师课时授课计划(首页)课程名称《外科学》授课专业农村医学授课教师医学院讲授课题第十一章损伤课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号2教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1.详述烧伤的面积计算和烧伤深度估计。2.简述烧伤的病理生理和临床分期。3.简述烧伤的急救要点、治疗原则和治疗措施。能力目标：1.能了解热力烧伤的基本知识。2.能对烧伤进行诊断、急救和治疗。情感态度价值观：1.通过学习了解烧伤现场急救的重要性。2.通过学习感悟防治烧伤重要意义。重点烧伤的面积计算和烧伤深度估计、烧伤的急救要点、治疗原则和治疗措施难点烧伤的病理生理和临床分期教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法教学手段：结合教材和多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思PAGE教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料1.烧伤面积、深度判断和烧伤程度估计的相关知识。2.烧伤的病理生理和临床分期有关资料。3.烧伤的急救要点、治疗原则和治疗措施相关知识。【复习导入】1.如何判断烧伤的面积和深度？2.大面积烧伤如何进行分期？3.烧伤创面如何处理？【探索新知】第二节其他损伤一、烧伤[展示学习目标]1.详述烧伤的面积计算和烧伤深度估计。2.简述烧伤的病理生理和临床分期。3.简述烧伤的急救要点、治疗原则和治疗措施。[展示病例]男患，36岁，体重50kg，不慎被蒸汽烫伤面部、颈部、前胸腹部和双上肢，伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。[提出问题]（1）评估病人的烧伤面积和烧伤深度。（2）病人烧伤后第一个24小时的补液量是多少？（3）应该怎样处理病人的烧伤创面？[分析问题]和[解决问题]合作学习第二节其他损伤一、烧伤烧伤是指由于热力（火焰、热液、热蒸汽及高温固体）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体组织而引起的损伤。临床上以热力烧伤最常见。（一）病理烧伤不仅损伤皮肤，还可累及皮下组织，甚至深达肌肉、骨骼。其病理改变主要取决于热源温度和作用时间。1.轻度烧伤时，局部毛细血管扩张、充血，少量血浆渗入细胞间隙，引起局部红肿。2.较重烧伤时，局部毛细血管壁损坏，血浆渗出增多，导致局部组织水肿及出现在表皮与真皮之间的水疱，部分细胞变性坏死。3.严重烧伤时，损害达皮肤全层，甚至肌肉及骨骼，引起组织蛋白凝固或炭化，并可形成焦痂。4.大面积烧伤时，大量血浆成分渗出到组织间隙或经创面丢失，导致有效循环血量减少，常发生低血容量性休克。5.烧伤后，皮肤屏障破坏，机体局部和全身抵抗力下降，容易引起化脓性感染，甚至发生烧伤脓毒症，导致感染性休克，出现多系统器官功能衰竭。（二）伤情判断烧伤是一种定量的损伤，有面积和深度的定量，烧伤的面积和深度是治疗和护理的主要依据。1.烧伤面积的估算根据我国人体体表面积特点，烧伤面积估计有两种方法。（1）手掌法以病人的手掌为标准，五指并拢的1个手掌面积约为1%。此法较简易，。（2）新九分法此法将体表面积分成11个9%，另加会阴区1%，构成100%的体表面积；常用于成片的烧伤创面。记忆口诀：三、三、三（头面颈）；五、六、七（双手、前臂、上臂）；十三，十三，二十一（躯干前、后，双大腿）；双臀占五会阴一；小腿十三双足七。12岁以下小儿头部面积相对较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。2.烧伤深度的估计按组织损伤的层次，用三度四分法将烧伤分为I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤。I°烧伤仅伤及表皮，Ⅱ°烧伤深达真皮，Ⅲ°烧伤达皮肤全层，临床上习惯称I°、浅度烧伤（浅Ⅱ°）；深度烧伤（深Ⅱ°、Ⅲ°）。3.烧伤程度分类烧伤程度主要取决于烧伤面积和深度，临床还结合有无吸入性损伤及合并症进行分度。①轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积＜10%或Ⅲ°烧伤面积＜5%。②中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%～30%，或Ⅲ°烧伤面积6%~10%。③重度烧伤：总面积31%～50%，或Ⅲ°达11%～20%，或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤虽不够上述面积，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤。④特重烧伤：总面积＞50%，或Ⅲ°烧伤＞20%，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。临床上所说的大面积烧伤是指成人Ⅱ°+Ⅲ°烧伤面积＞15%，小儿的＞10%，多需住院治疗。而小面积烧伤，一般在门诊处理。4.特殊部位的烧伤（1）吸入性损伤又称呼吸道烧伤。常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或吸入有毒、有刺激性的气体所致。（2）头面颈部烧伤①常合并眼、耳、鼻及吸入性损伤；②肿胀明显；③易发生呼吸困难、休克和脑水肿；④伤后容易发生感染。（3）会阴部烧伤小儿以热液烫伤为主；成人多为火焰烧伤，少数是热液烫伤。因邻近肛门及尿道口，护理较困难，常有尿液及粪便污染创面，成为全身感染的重要原因之一。（三）病理和临床分期根据烧伤的病理特点及临床过程，中度以上或大面积烧伤，病程一般分为3期。小面积烧伤的全身反应多不明显，以局部表现为主。1.休克期大面积烧伤后1～2小时内，可因剧痛引起神经源性休克。烧伤后体液渗出一般要持续36～48小时。由于大量血浆样液体从血管渗出，创面不断渗漏引起低血容量性休克。体液渗出在伤后2～3小时最快，6~8小时达高峰，随后逐渐减慢。一般在伤后48小时起，组织间水肿液开始回收。低血容量性休克烧伤后48小时内死亡的主要原因。2.感染期烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。①伤后48小时，创面及组织中渗液开始回吸收，此阶段细菌毒素和其他有害物质也可同时被吸收入血，引起烧伤早期的全身性感染。②伤后2～3周，Ⅲ°烧伤的焦痂开始溶解脱落，创面暴露，细菌可侵入血液循环，是烧伤全身性感染的第二个高峰期。大面积烧伤病人出现的全身性感染是引起死亡的原因之一。③烧伤1个月后，若残余较大创面经久不愈，加之机体抵抗力低下，也可发生后期全身性感染。另外，感染发展使创面和周围组织炎症恶化，形成“创面脓毒症”。表现为创面晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，脓多腥臭等，即使细菌未侵入血液，也可致死。创面脓毒症是烧伤病人死亡的最主要原因。3.修复期组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复的过程。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ°依靠残存的皮肤组织或上皮修复；Ⅲ°烧伤则靠皮肤移植修复。全身情况差、出现并发症、创面处理不当以及反复感染等，都影响创面愈合。深度烧伤的创面愈合后可形成不同程度的瘢痕，瘢痕挛缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍，有的需做整形手术。（四）现场急救尽快消除致伤原因，使病人快速脱离现场，对危及生命的损伤紧急救治并及时转送。1.快速脱离热源立即脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水中灭火。不能奔跑呼叫或用手拍打火焰，以防造成呼吸道和双手烧伤。小面积烧伤应立刻用冷水浸泡或湿敷，既可以减轻疼痛，又使局部降温。2.保护损伤部位现场用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。3.保持呼吸道畅通火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤，故应特别注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处，必要时环甲膜穿刺、切开气管和吸氧。4.注意有无复合伤若有大出血、开放性气胸、骨折等，需先进行相应的急救处理。5.其他救治措施①大面积严重烧伤早期应避免长途转送，休克期最好就近输液抗休克或加做气管切开，必须转送者需在途中输液，采用横位或头在后的体位，保证呼吸道通畅。高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应加快输液。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。②稳定病人情绪，疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷丁）等。已有休克者，需经静脉用药，但应避免抑制呼吸中枢。（五）治疗小面积烧伤伤情较轻，可不输液，除注意防治感染外，重点在于处理好创面；中度以上烧伤伤情严重，必须兼顾全身疗法和创面处理。1.创面处理正确处理创面是烧伤治疗成败的关键，而Ⅲ°创面焦痂的处理又是中心环节。一般原则为：I°烧伤创面保持清洁，浅Ⅱ°创面应防止感染，深Ⅱ°创面要保护残留上皮以减少瘢痕，Ⅲ°创面宜尽早切痂植皮。（1）早期创面处理亦称烧伤清创术。小面积烧伤应在有效止痛后施行，大面积烧伤宜待休克控制后于麻醉下清创。（2）包扎疗法适用于四肢、躯干污染轻的I°、Ⅱ°烧伤创面。具有保护创面、减少污染、吸收渗液等优点。包扎时从伤肢远端开始向上适当加压包扎。关节置于功能位，肢体应抬高。包扎后应观察肢端感觉、运动和血运情况。若无感染，则在7～14天后更换敷料。（3）暴露疗法适用于Ⅲ°烧伤，特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤、特殊感染（如绿脓杆菌、真菌）以及污染重的烧伤创面。其优点是便于观察和处理创面，不利于细菌生长，节省敷料，减少换药时的痛苦。重点是保暖（28～30℃）、保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。（4）半暴露疗法用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。主要是保持创面干燥、预防感染。若脓液浸透，则随时或每天更换药纱布。（5）浸浴疗法：主要用于感染的烧伤创面。目的是清除创面的脓液和坏死组织，保持创面清洁。（6）去痂植皮早期去痂植皮，可防止感染，减少瘢痕形成，促使创面早日愈合。其方法有脱痂、手术切痂和削痂。2.防治休克大面积烧伤病人应积极防治低血容量休克。（1）液体的种类烧伤病人补液时要同时补充晶体液、胶体液和水分。晶体液首选平衡盐溶液；胶体液首选血浆；水分首选10%的葡萄糖溶液。补液方案中：电解质溶液：胶体溶液=2∶1，特重度烧伤为1∶1，生理需水量2000ml补充。（2）补液量补液量=烧伤失液量+生理需水量。烧伤失液量按Ⅱ°、Ⅲ°烧伤总面积和体重计算。生理需水量成人补充2000ml，儿童约80ml/kg体重、婴幼儿约100ml/kg体重。伤后第1个24小时烧伤失液量（m1）＝（Ⅱ°+Ⅲ°）烧伤总面积×体重（kg）×常数（成人1.5m1、儿童1.8、婴儿2.0）。执行补液计划必须从烧伤的当时计时。烧伤后第一天（即第一个24h）的补液总量可以按三个8小时进行补充，其中：①伤后第一个8h补液量=烧伤失液量/2+生理需水量/3。②伤后第二个8h补液量=烧伤失液量/4+生理需水量/3。③伤后第三个8h补液量=烧伤失液量/4+生理需水量/3。烧伤后第二天（即第二个24h）的补液总量，其中，烧伤失液量按第一天的1/2计算，生理需水量不变。烧伤后第三天（即第三个24h）的补液总量，其中，烧伤失液量按第二天的1/2计算，即第一天的1/4，生理需水量不变。在烧伤补液时必须补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，晶、胶液体交替输入，边治疗，边观察，边调整。不能在短时间内输入大量的水分。（3）调节输液量和速度的指标①尿量：是最简单和有效指标。一般应维持在婴儿10ml./h，小儿20ml/h，成人30ml/h以上，低于上述水平，表示补液量不足，应加快输液；老年人或心血管疾病病人、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，输液不可太快，每小时尿量应维持在20ml左右。应注意重度以上烧伤者有无血红蛋白尿。②其他：收缩压90mmHg以上，心率120次/分（儿童140次/分）以下，病人安静，肢体温暖，中心静脉压正常，说明血容量已基本恢复。3.防治感染选用有效抗生素在创面局部和全身使用，同时还要应用免疫增强疗法，提高免疫力。在抗休克、抗感染的同时，应维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。【小结】烧伤的面积和深度判断、大面积烧伤的临床分期、现场急救和治疗等基本要点。【作业】本章相关的综合测试题设计典型病例，查阅教学内容相关的基础知识内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标课件展示相关内容，激发学习兴趣提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题从病案推导本次课相关知识鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程引导学生思维鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思维布置作业下次答疑课前预习回答问题，展示预习结果，温故知新倾听、理解阅读病例了解问题、熟悉情境阅读概念，找出关键词学生听中体会思考、理解、记录要点聆听、思考、理解完善学习单、评价倾听、理解、思考、理解、记录要点观察、对比，理解教学难点；认真听讲和笔记听讲记录参与教学活动认真听讲记录学生听中体会思考、理解、记录要点听讲，做笔记学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点回顾、整合要点课后完成综合测试题3分钟2分钟2分钟3分钟75分钟4分钟1分钟医学院教师课时授课计划(首页)课程名称《外科学》授课专业农村医学授课教师医学院讲授课题第十一章损伤课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号3教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1.了解毒蛇分类毒液的特点。2.简述毒蛇咬伤的临床表现、急救和处理。3.了解螫伤和狂犬咬伤现场急救和处理。能力目标：1.能了解狂犬咬伤、毒蛇咬伤基本知识。2.能对狂犬咬伤、毒蛇咬伤进行现场急救和治疗。情感态度价值观：1.通过学习了解狂犬咬伤、毒蛇咬伤进行现场急救重要性。2.通过学习感悟防治狂犬咬伤、毒蛇咬伤重要意义。重点烧伤的面积计算和烧伤深度估计、烧伤的急救要点、治疗原则和治疗措施难点烧伤的病理生理和临床分期教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法教学手段：结合教材和多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思PAGE教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料1.毒蛇分类和毒液特点的相关知识。2.毒蛇咬伤、狂犬咬伤急救要点、治疗原则和治疗措施相关知识。【复习导入】1.毒蛇如何分类和鉴别？2.毒蛇和狂犬咬伤现场如何救治？【探索新知】第二节其他损伤一、烧伤[展示学习目标]1.了解毒蛇分类毒液的特点。2.简述毒蛇咬伤的临床表现、急救和处理。3.了解螫伤和狂犬咬伤现场急救和处理。[展示病例]男患，36岁，在山上割草时不慎被蛇咬伤，伤处有两颗粗大的牙痕，局部疼痛。[提出问题]（1）咬伤该患者的蛇是否有毒？（2）各种毒蛇咬伤后有何表现？（3）该患者现场应如何处理？[分析问题]和[解决问题]合作学习第二节其他损伤二、狂犬咬伤患狂犬病的犬、猫或狼等动物咬伤人所致。主要预防措施是加强对动物管理，同时接种白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和狂犬病的联合疫苗。（一）临床表现与诊断狂犬病又称恐水病。发病潜伏期为10天至1年以上，一般30～60天。发病初期表现伤口疼痛、麻木、蚁走感；头痛，疲惫，眩晕，咽痛，恶心、呕吐、发热。重者恐惧不安，怕声、怕光、怕风，喉部紧缩感。病程中期，病人极度恐怖，抽搐，呼吸困难，排尿困难，多汗、流涎，幻听、幻视，极度口渴又恐水而不敢饮。晚期，病人逐渐安静、四肢瘫痪、血压下降，瞳孔散大，终因呼吸、循环衰竭而死亡，病死率达100%。（二）治疗与处理要点1．伤口处理伤后应立即用吸奶器或火罐将伤口内含病毒的血液吸出。用等渗盐水反复冲洗伤口，75%酒精或碘伏消毒周围皮肤；较深的伤口需用双氧水冲洗，必要时扩大伤口并不予缝合；注射破伤风抗毒素1500u，并预防性应用抗生素。2.免疫治疗狂犬或可疑狂犬咬伤后均应立即进行免疫治疗。伤后可立即在伤口周围注射狂犬病免疫球蛋白（注射前应做过敏试验）；此后皮内注射精制狂犬病疫苗，伤后第3、7日在上臂三角肌部位注射两点（每点0.1ml），伤后第28、29日再注射一点。3．狂犬病的处理狂犬病是经唾液传染的急性传染病，确诊病人应隔离于暗室对症治疗。目的是减少外界刺激，用水合氯醛、氯丙嗪等控制兴奋症状、静脉补液和营养支持，呼吸困难应进行机械通气等治疗。三、毒蛇咬伤毒蛇咬伤在我国蝮蛇咬伤最常见。毒蛇咬伤以眼镜王蛇毒性最强。（一）临床表现与诊断根据毒蛇种类、蛇毒成分以及中毒表现，临床上分为三种类型。1.神经毒型见于金环蛇、银环蛇和海蛇咬伤。咬伤后表现伤处痒麻，并向近心侧蔓延，继而头晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、软瘫、吞咽和呼吸困难，最后可导致呼吸循环衰竭。2．血液毒型见于五步蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤。咬伤后表现伤处肿痛，并向近心侧蔓延，可引起寒颤发热、心律失常、烦躁不安、皮肤紫斑、血尿、尿少、黄疸等，最后可导致循环衰竭和肾衰竭。3．混合毒型见于眼镜王蛇、眼镜蛇、蝮蛇咬伤。表现兼上述两种征象，以神经毒中毒为主，病人主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。（二）治疗与处理要点1.急救①咬伤后勿惊慌奔跑，肢体应制动。②立即用条带在伤口近心端5~10cm处绑紧咬伤处近侧肢体，松紧以能阻止静脉血和淋巴回流为度。③将伤处浸入凉水中，逆行推挤或拔火罐排毒液，也可用口吸吮排毒（吸者无口腔粘膜破损或龋齿），并随吸随漱口以免中毒。④清创排毒：用0.1%高锰酸钾或3%双氧水冲洗伤口，以牙痕为中心切开伤口，逆行挤压排毒。⑤封闭疗法：用2000u胰蛋白酶加入0.5%普鲁卡因10～20ml中，在伤口周围封闭，必要时可重复进行。2.全身治疗①常规注射破伤风抗毒素和抗生素。②蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药，如广州蛇药、上海蛇药、南通（季德胜）蛇药等，可以口服或敷贴局部，此外还有部分中草药有效，如七叶一枝花、半边莲、白花蛇叶草等。③抗蛇毒血清使用愈早效果愈好，用前需做过敏试验。④防治多器官功能不全。⑤禁用中枢神经抑制剂、肌松剂、肾上腺素和抗凝剂。三、螫伤螫伤种类很多，临床表现轻重不一，重者可引起死亡。（一）临床表现与诊断1.蜂螫伤黄蜂、蜜蜂螫伤，一般只有局部疼痛，数小时后消退。少数病人可出现荨麻疹或过敏性休克。若被群蜂螫伤，可出现明显的全身症状，严重时可出现呼吸困难、休克、昏迷甚至死亡。2.蝎螫伤螫伤局部剧痛，大片红肿、水疱、出血、麻木等，重者可出现高热、呕吐、头晕、抽搐、呼吸困难、昏迷，甚至死亡。3.蜈蚣螫伤螫伤后引起局部疼痛、红肿，严重时可出现发热、呕吐，甚至谵妄、昏迷或死亡。（二）治疗与处理要点1.局部处理①除黄蜂螫伤局部用弱酸性液体，如食醋或0.1%稀盐酸等中和外，多数虫螫伤伤口用弱碱性液体，如3%碳酸氢钠等洗涤和湿冷敷，并用肥皂水和生理盐水洗净，必要时扩大伤口。②拔除伤口内虫爪或蜂刺。2.全身治疗对全身反应较重者，应全身综合治疗。①给予镇静、止痛剂，静脉补液及抗生素治疗。②发生过敏反应甚至休克时，成人可立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml及地塞米松静脉滴注。③注意防治急性肾衰竭和呼吸、循环衰竭。【小结】毒蛇咬伤、狂犬咬伤的临床表现、现场急救和治疗等基本要点。【作业】本章相关的综合测试题设计典型病例，查阅教学内容相关的基础知识内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标课件展示相关内容，激发学习兴趣提出本次课要解决的问题、创设情境、启发学生了解本次课要解决的问题从病案推导本次课相关知识鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程引导学生思维鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程展示活动内容、过程鼓励学生积极参与。展示活动内容、过程引导学生思维布置作业下次答疑课前预习回答问题，展示预习结果，温故知新倾听、理解阅读病例了解问题、熟悉情境阅读概念，找出关键词学生听中体会思考、理解、记录要点聆听、思考、理解完善学习单、评价倾听、理解、思考、理解、记录要点观察、对比，理解教学难点；认真听讲和笔记听讲记录参与教学活动认真听讲记录学生听中体会思考、理解、记录要点学生听中体会思考、理解、记录要点回顾、整合要点课后完成综合测试题3分钟2分钟2分钟3分钟75分钟4分钟1分钟医学院教师课时授课计划(首页)课程名称《外科学》授课专业农村医学授课教师医学院讲授课题第十一章损伤课型实训教学资源实训教材及相关器械、物品和模型等授课序号1教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：1.掌握清创的基本准则及手术要点。2.掌握清创的基本程序及方法。能力目标：1.能进行清创前准备。2.能进行清创的正确操作。情感态度价值观：1.了解外科清创术的重要性。重点清创的基本程序、方法和注意事项难点清创的注意事项教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法教学手段：先重点讲方法，后示教，结合实物操作讲解评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思PAGE教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料清创术的相关资料【复习导入】1.清创术的适应症、禁忌症有哪些？2.清创术的操作方法？3、清创术的术中及术后注意事项？【探索新知】第十一章损伤[展示学习目标]1.掌握清创的基本准则及手术要点。2.掌握清创的基本程序及方法。[展示病例]患者，男性，24岁，1小时前，工作中不慎被璃玻璃割伤右手背，即致右手背出血，疼痛，当时无昏迷，无恶心及呕吐，遂由同事送至急诊外科，入院症见：右手背尺骨茎突以远有4cm伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，余（—）。[提出问题]1.该患者应如何处理？2.术中、术后有何注意事项？[分析问题]和[解决问题]合作学习清创术一、适应证8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。二、禁忌证污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。三、术前准备1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。3．应用止痛和术前镇静药物。4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。四、麻醉上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。五、手术步骤1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，用无菌纱布覆盖伤口，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉，但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。六、术中注意事项1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。七、术后处理1．根据全身情况输液或输血。2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8．定时换药，按时拆线。【小结】各类伤口清创的时间，操作前准备、操作步骤、术中和术后注意事项等要点【作业】1.清创术的定义和清创的适应症2.清创术的具体操作步骤。3.清创术中术后有哪些注意事项？认真课前准备，查阅相关的知识内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示实训内容提出实训目标举出一病案提出实训中要解决的问题教师先重点讲方法并用模型示教，鼓励学生积极参与实训活动内容、过程引导学生思考，帮助学生理解重点讲解讲解引导学生思考，帮助学生理解引导学生思维操作并示范边讲边示教学生分组用模型训练，教师巡回指导总结、归纳、回顾、整合本次实训重点、难点和要点布置本次实训作业课前预习回答问题倾听、理解了解有关实训问题听讲并认真观看教师示教聆听、思考、理解听讲并认真观看教师示教听讲并认真观看教师示教，掌握要点听讲并认真观看教师示教，掌握要点听讲并认真观看教师示教，掌握要点听讲并认真观看教师示教，掌握要点分组训练，在教师指导下独立完成操作回顾、整合本次实训重点、难点和要点和注意事项课后独立完成5分钟2分钟2分钟3分钟30分钟45分钟2分钟1分钟医学院教师课时授课计划(首页)课程名称《外科学》授课专业农村医学授课教师医学院讲授课题第十一章损伤课型实训教学资源实训教材及相关器械、物品等授课序号2教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：（1）掌握伤口换药术的基本操作及注意事项。（2）掌握换药术的目的及适应症。（3）了解污染、感染伤口的换药。能力目标：1.能正确进行换药前准备。2.能进行伤口换药术的基本操作。情感态度价值观：1.了解伤口换药术的重要性。重点伤口换药术的基本操作及注意事项难点各种伤口创面的处理教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法教学手段：先重点讲方法，后示教，结合实物操作讲解评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思教学过程与内容教师活动学生活动时间分配【课前准备】就下列问题查询资料换药术的相关资料【复习导入】1.换药术的目的和适应症有哪些？2.换药术的操作方法？3、换药术的有哪些注意事项？【探索新知】第十一章损伤[展示学习目标]（1）掌握伤口换药术的基本操作及注意事项。（2）掌握换药术的目的及适应症。（3）了解污染、感染伤口的换药。[展示病例]患者，男性，24岁，因阑尾术后5天体温升高，发现术后阑尾手术伤口化脓性感染。[提出问题]1.该患者应如何处理？2.进行换药时有何注意事项？[分析问题]和[解决问题]合作学