特种设备事故调查分析与认定

第1页，课件共47页，创作于2023年2月一、事故原因分析《规定》第29条,

《导则》第31条,第32条。（一）事故原因种类根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接原因和间接原因。根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划分为主要原因和次要原因。第2页，课件共47页，创作于2023年2月《导则》附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。

1、事故原因，指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况的集合。

一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。2、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。

通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。3、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。

通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。第3页，课件共47页，创作于2023年2月4、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。

通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。

5、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。

如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。在安全管理水平较低的单位，管理上的问题往往是酿成事故的主要或重要原因。主要原因分析不仅为事故预防提供依据，而且也是进行事故责任认定、追究法律责任的依据。第4页，课件共47页，创作于2023年2月（二）事故原因的分析方法1、导致事故发生的途径一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图：特种设备事故管理失误设备不安全状态人的不安全行为人员伤害后果特种设备事故发生因果模型物＋人的因素设备损坏环境破坏第5页，课件共47页，创作于2023年2月

从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径：人的不安全行为设备的不安全状态人的不安全行为→设备的不安全状态设备的不安全状态→人的不安全行为人的不安全行为＋设备的不安全状态第6页，课件共47页，创作于2023年2月2、事故原因分析方法目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。在进行事故分析时，按照系统的方法，对可能导致事故的原因进行分类、排列出可能导致事故发生的各个因素，分析哪些因素是影响事故的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。下图是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。第7页，课件共47页，创作于2023年2月压力容器事故原因分析图（按环节）设计原因制造安装原因使用原因管理原因选用标准规范错误选用设计参数错误

选材不当设计强度、刚度不足

结构错误

其它原因执行标准规范错误用材错误结构或焊接结构错误

材料缺陷

铸造、锻造、热处理焊接缺陷检验把关不严工艺原因（超温、超压）违章作业、违章指挥、操作失误

充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化安全附件或安全保护装置失灵无证制造、安装、修理改造无证使用、无证上岗设备和安全附件超期未检安全规章制度不健全安全投入不足第8页，课件共47页，创作于2023年2月压力容器事故原因分析图（按致因要素）先天缺陷操作原因后天缺陷管理原因设计缺陷制造缺陷

安装缺陷修理缺陷

改造缺陷

其它先天缺陷安全检查不到位工艺装置不完善违章作业、违章指挥、操作失误

充装原因（超装、混装、错装材质劣化、元件老化安全附件或安全保护装置失灵使用无证制造安装、修理、改造设备操作人员技能不具备无证上岗无证使用设备和安全附件超期未检安全规章制度不健全安全管理机构不健全设备的不安全状态人的不安全行为隐患整治不力应急处置不当第9页，课件共47页，创作于2023年2月（三）分析原则在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。通常先从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。第10页，课件共47页，创作于2023年2月四种状态下压力容器（气瓶）爆炸能量比较

A

.压缩液体容器破坏能量式中：L液体——压缩液体物理性爆炸的容器爆破能量，Kgf.mp——介质的绝对压力Kgf/cm2

V——容器容积M3α——液体压缩系数△V——从常压到加压至P值时的压入液体的容积△V＝V（P－1）α

由于液体压缩系数数值很小，液体的可压缩性很小，压缩液体的爆炸能量亦也小。气瓶制造的水压爆破试验的瓶体变形和爆破破口可以说明这种特性。L液体=1/2（P-1）△V=(1/2)[(P-1)2Vα]×104第11页，课件共47页，创作于2023年2月B.压缩气体容器破坏能量气体具有可压缩性，发生爆破后，容器内部压缩气体介质迅速膨胀，压缩气体绝热膨胀所做的功，就是容器爆炸能量值。式中：L气体——压缩气体物理性爆炸的容器爆破能量，Kgf.mP——介质的绝对压力Kgf/cm2V——容器容积M3K——压缩气体的绝热常数，为气体的定压比热CP和定容比热CV之比。L气体=1/(K-1)×PV[1-(1/P)(k-1/k)]×104第12页，课件共47页，创作于2023年2月C.液化气体容器破坏能量液化气体容器内部介质系气液共存状态，当容器爆破时，爆破能量包括两个方面，一是液化气体的饱和蒸汽将绝热膨胀的能量，二是工作压力下的饱和液体与大气，在常压状态下急剧蒸发气化的能量。而后一种能量较前一种要大的多。式中：L液化气体——液化气体容器的爆破能量，Kgf.mi1——容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的焓，Kcal/kgi2——在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的焓，Kcal/kgS1——容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的熵，Kcal/kg.KS2——在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的熵，Kcal/kg.KG——液化气体饱和液的重量，KgTb——大气压力下液化气体沸点，K.L液化气体=[(i1-－i2)－Tb(S1－S2)]G×427第13页，课件共47页，创作于2023年2月D.容器发生化学爆炸时的爆破能量

爆炸是一种最剧烈的化学反应现象，与前几种现象相比，容器发生化学爆炸的爆破能量为更大，爆炸威力和破坏程度也为更大。容器发生化学爆炸有二种现象。一种是容器内部介质在容器内空间发生化学反应爆炸，爆炸释放的能量，使容器内部压力瞬时急剧升高，导致容器发生爆炸破裂，这种现象中容器内部介质反应爆炸和容器爆炸破裂几乎是在同一时间完成。另一种是容器发生破裂或者泄漏，内部介质释放到空间的介质与大气接触，达到爆炸极限时遇到激发能量，发生的化学爆炸，也成二次爆炸。式中：L化学爆炸——化学反应爆炸能量，kgf.mH——气体化学反应热或燃烧高发热值，kcal/m3V——参与反应的气体体积（标准状态下），m3L化学爆炸=VH×427第14页，课件共47页，创作于2023年2月

E.不同状态的爆炸能量比较(1)压缩气体与压缩液体爆炸能量比较

压缩气体与压缩液体爆炸能量相比，相差较大数百到数万倍。下表为在不同压力下的压缩空气与压缩水的爆破能量之比。

（2）液化气体与压缩气体爆炸能量比较

以高温饱和水为例，其爆破能量计算式为:L=[(i1-－100)－(S1－0.3115)×373]G×427[Kgf.m]

上表表明，在同等体积、同等压力条件下，饱和水的爆炸能量为干饱和蒸汽的10余倍。P（绝对大气压）251151151321L气/L水4.1×1041.32×1046.23×1031.56×1035.8×1022.88×102绝对压力（MPa×10-1）469142631L饱和水/L干饱和蒸汽2120180151010第15页，课件共47页，创作于2023年2月气瓶气密性试验时爆炸残骸液化石油气瓶遇火灾导致爆炸的残骸液化石油气瓶残液处理不完全气密性试验时的化学爆炸残骸液氨气瓶曝晒造成爆炸的残骸第16页，课件共47页，创作于2023年2月二、事故责任认定《规定》第30条，《导则》第33条、第34条。

责任事故，是指可以预见、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。非责任事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这里需要指出的是，战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴。第17页，课件共47页，创作于2023年2月（一）事故责任分类所谓事故责任，是指与事故的发生有直接或者间接的联系，对事故的后果起着影响的行为和因素。1、事故责任者，系指因违反法律规范而必须承担法律后果和责任的自然人或者组织，即责任单位或者责任人员，也称责任主体。特种设备的安全责任者包括取得许可从事特种设备生产、使用和检验检测活动的单位和个人，以及未经许可擅自从事相应活动的单位和个人，包括法人、组织、个体工商户和自然人等。2、在责任事故中，根据责任者的行为与事故发生后果的联系，分为直接责任和间接责任。根据责任者的行为对事故后果所起作用的程度，事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。第18页，课件共47页，创作于2023年2月直接责任责任者的行为与事故发生有着直接的必然因果关系，是对事故后果的发生起到决定性作用的因素。间接责任责任者的行为与事故发生有间接联系，但无必然的因果关系，是造成事故损失的条件，不是起决定作用的因素。共同点是责任者的行为与事故后果都有联系。不同点在于这种联系有无必然后果。区别在于第19页，课件共47页，创作于2023年2月

主要责任和次要责任是根据责任者在事故中所起的作用，确定时，一是从因果关系看，在因果关系链条中起支配作用的责任人负有自主要责任；

二是从职责范围看，职责明确程度越高，其承担的责任越大，职责规定依据越多，其承担的责任越大；

三是从动机看，故意违章要比过失违章承担责任要大。第20页，课件共47页，创作于2023年2月（二）责任认定原则根据《条例》、《规定》的规定，认定事故性质，认定责任主体或行为人的责任：1、根据事故调查的情况，认定事故的等级和性质，确定是否为责任事故。2、根据事故的直接原因和间接原因，确定责任者的行为与事故结果有无直接关系，认定事故中的直接责任者和间接责任者，直接原因和间接原因与直接责任和间接责任相对应。3、根据事故主要原因和次要原因，责任者的行为及其职责，以及对事故发生结果的作用及其与事故的相关程度，认定事故的主要责任者和次要责任者，主要原因和次要原因与主要责任和次要责任相对应。4、故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据，或未及时报告事故等导致事故原因不清，责任无法认定的，责任主体或行为人，应当承担全部责任。第21页，课件共47页，创作于2023年2月（三）责任追究建议

根据事故发生过程当中，责任主体和行为人承担的主要责任、次要责任，事故调查组应当按照《条例》、《规定》以及其他相关的规定，提出以下事故责任追究建议：

2、行政处分：被认定应当承担行政责任的，应当依照法规、规章等规定提出行政处分建议；1、刑事处罚：被认定为负有直接责任和主要责任的人员中，涉嫌触犯刑律的，移交司法部门，依法追究刑事责任；4、其他责任追究（党纪政纪、企业纪律）。3、行政处罚：被认定应当承担行政责任的，应当依照法规、规章等规定提出行政处罚的建议；第22页，课件共47页，创作于2023年2月三、责任追究《规定》第36条，《导则》第35条。（一）特种设备事故的责任追究种类事故责任追究是依照有关规定，追究事故责任人员的责任的一种制度。事故调查中仅涉及事故责任认定和责任追究建议。责任追究应当由负有相对权力的司法机关、行政机关负责进行，涉及违反党纪和社团、单位内部纪律的，分别由纪律检查机构、相关单位，依据党规、党法，或者单位内部规章制度进行。其中，法律责任可分为：民事法律责任、行政法律责任、刑事法律责任。第23页，课件共47页，创作于2023年2月党纪处分：是指党组织和党员违反党章和其他党内法规，违反国家法律、法规，违反党和国家政策、危害党、国家和人民利益的行为，依照党法法规给予的党纪处分。

单位内部处分：是指企事业单位、社会团体，对所属的工作人员违反法律、行政法规或者内部规章制度而给予的内部纪律处分。责任追究的主要形式

法律责任追究：是指行为人（法人、自然人）违反法律所规定的义务，而引起不利于行为人的法律后果。法律责任以违法为前提，以法律制裁为后果。法律责任具有国家强制性，由国家专门机关或者授权机构，在法律规定权限的范围内对违法行为人通过国家强制力迫使违法行为人接受一定法律后果，从而保证法律的执行。第24页，课件共47页，创作于2023年2月（二）行政法律责任追究1、行政法律责任追究的特征第一，行政法律责任是行政相对主体违反行政法律义务的后果，且这种违法行为没有超过行政法律法规所确定的违法限度。第二，这种行政制裁是由经法律、法规授权的特定的国家机关来负责行使。第三，行政责任追究具有惩罚性和惩戒性。第25页，课件共47页，创作于2023年2月2、行政法律责任的构成要件第一，必须是行为人有违反行政法律法规行为，这种违法行为包括不作为和作为两种形态。作为是指行为人实施了违反行政法律法规禁止的行为；不作为是指行为人没有实施行政法律法规所要求必须履行的行为。第二，这种违法行为必须是在不同程度上侵犯了行政法律法规所要保护的社会关系。所谓社会关系是指正常的社会秩序、公共安全、公民的人身权利、公私财产权利等。第三，行为人存在过错，包括主观故意和过失。第四，行为人必须具有法律责任能力，行政责任主体有自然人和法人两种，其中自然人只有达到法定年龄并且具备责任能力时，才能成为法律责任的主体，才能对自己的违法行为承担法律责任。第26页，课件共47页，创作于2023年2月3、行政法律责任追究方式一是行政处分，是指国家机关、企事业单位、社会团体根据行政法律法规，按照隶属关系，对其所属工作人员犯有违法失职行为的一种制裁。行政处分形式有警告、记过、记大过、降级、撤职、开除六种。二是行政处罚，是指行政执法部门根据法律法规和规章的规定，对违反行政法律法规尚不构成犯罪或者已构成犯罪尚不够刑事处罚的自然人、法人或者其他组织，实施的行政制裁。实施行政处罚的主体必须是法律、行政法规、地方性法和规章确定的具有行政处罚权的机关。行政处罚主要有五种形式：第一，申戒罚，通常采取警告方式。第二，财产罚，主要包括罚款、没收违法所得、没收非法财物等第三，行为罚，主要包括责令停产停业、暂扣或吊销许可证、暂停或取消从业资格等。第四，人身罚，主要包括行政拘留、劳动教养等。第五，法律、法规规定的其他处罚，如责令赔偿损失、责令消除违法后果等。第27页，课件共47页，创作于2023年2月4、行政法律责任追究依据的主要法律、法规和规章《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国产品质量法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国治安管理处罚法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国公务员法》第28页，课件共47页，创作于2023年2月《生产安全事故报告和调查处理条例》《危险化学品安全管理条例》《特种设备安全监察条例》《行政机关公务员处分条例》《中华人民共和国政府信息公开条例》《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》中共中央办公厅、国务院办公厅《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》国务院《国家安全生产事故灾难应急预案》第29页，课件共47页，创作于2023年2月监察部《监察机关参加特别重大事故调查处理的暂行规定》监察部、国家安监总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》国家质检总局《特种设备事故报告和调查处理规定》国家质检总局《质量监督检验检疫行政执法监督与行政执法过错责任追究办法》国家安监总局《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》第30页，课件共47页，创作于2023年2月（三）刑事法律责任追究刑事责任，是指具有刑事责任能力的人实施了刑事法律规范所禁止的行为（犯罪行为）所承担的刑事法律后果

1、刑事责任特征第一，刑事责任只能由司法机关追究。（公安机关调查，检察机关起诉，人民法院判决）第二，刑事责任追究具有更强的强制性。第三，刑事责任是一种最严厉的法律责任。第四，刑事责任追究的形式主要是人身制裁，包括限制或剥夺犯罪者人身自由甚至生命。第31页，课件共47页，创作于2023年2月2、特种设备事故责任追究涉及的犯罪行为，主要包括生产、销售伪劣产品罪玩忽职守罪中介组织人员提供虚假证明文件罪渎职罪重大责任事故罪非法经营罪滥用职权罪受贿罪中介组织人员出具证明文件重大失实罪妨碍公务罪3、刑事法律责任追究依据的主要法律、法规和规章《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑法修正案（六）》《国务院行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》最高人民检察院《关于渎职侵权犯罪案件立案标准规定》第32页，课件共47页，创作于2023年2月（四）民事法律责任追究

民事责任是指民事主体违反民事义务而依法应承担的民事法律责任后果。

民事责任的适用法律主要有：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》。

在特种设备事故的处理中，涉及的民事责任有以下特点，

一是不告不究，也就是说，需要由被侵害人提出主张，在法律的允许下，双方当事人可以自行协商解决民事责任问题。

二是特种设备事故调查处理是一种行政行为，不涉及民事责任追究问题，裁定民事责任的主体，应当是司法机关，按照《民事诉讼法》规定，民事案件的审判权由人民法院行使，人民法院依照法律规定对民事案件独立进行审判，不受行政机关、社会团体和个人的干涉。

三是事故中被侵害者可以直接或者依据事故调查结果，向司法机关提出民事责任追究的诉求，由司法机关依法进行裁决，但事故调查结果不是认定民事责任的唯一证据。第33页，课件共47页，创作于2023年2月1、民事责任的法律特征第一，民事责任以民事义务为前提，民事责任以恢复被侵害的民事权益为目的，民事义务包括法律直接规定的义务和公民、法人之间依法约定的义务，违反义务的行为是违法行为；第二，民事责任是一种独立的法律责任，也具有强制性；第三，民事责任主要分为民事违约责任（合同责任），民事侵权责任两类；第四，民事责任主要是财产责任，也包括一些非财产责任，如赔礼道歉、恢复名誉等；第34页，课件共47页，创作于2023年2月第五，承担民事责任的方式：违法行为人不履行自己的义务或侵害他人的权利，权利人可以请求违法行为人承担相应的责任，以保护自己的权利，权利人要求违法行为人承担民事责任的方式，就是对其侵害的权利补救方法。第六，追究民事责任的形式主要有：停止侵害、排除妨碍、清除危险、返还财产、恢复原状、修复原状、赔偿损失、支付违约金、消除影响和恢复名誉、赔礼道歉等十种。

第七、追究民事责任的途径：《安全生产法》第95条：生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任；拒不承担或者其负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行。第35页，课件共47页，创作于2023年2月2、民事侵权责任的特征（1）侵权责任以民事权益为前提，以因行为人的过错侵害他人民事权益和行为人无过错侵害法律规定的他人民事权益为构成，以恢复被侵害的民事权益为目的。所谓民事权益是指人身、财产权益，包括生命权、健康权，以及所有权、用益物权、专利权、商标专用权、发现权、股权等等。（2）侵权责任构成主要有两种情况：一是过错侵害，二是无过错侵害，，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，都构成侵权。（3）承担侵权责任的中，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第36页，课件共47页，创作于2023年2月（4）侵权责任主体和要件——因产品存在缺陷造成他人损害的，生产者应当承担侵权责任。——因销售者的过错使产品存在缺陷，造成他人损害的，销售者应当承担侵权责任。——宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。——用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。——从事高度危险作业造成他人损害的，应当承担侵权责任。第37页，课件共47页，创作于2023年2月——占有或者使用易燃、易爆、剧毒、放射性等高度危险物造成他人损害的，占有人或者使用人应当承担侵权责任，但能够证明损害是因受害人故意或者不可抗力造成的，不承担责任。被侵权人对损害的发生有重大过失的，可以减轻占有人或者使用人的责任。——从事高空、高压、地下挖掘活动或者使用高速轨道运输工具造成他人损害的，经营者应当承担侵权责任，但能够证明损害是因受害人故意或者不可抗力造成的，不承担责任。被侵权人对损害的发生有过失的，可以减轻经营者的责任。——因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。（5）在侵权责任与追究行政责任、刑事责任之间，侵权人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的，不影响依法承担侵权责任。因同一行为应当承担侵权责任和行政责任、刑事责任，侵权人的财产不足以支付的，先承担侵权责任。第38页，课件共47页，创作于2023年2月（五）党纪处分党的纪律是党的各级组织和全体党员必须遵守的行为规则。党组织和党员违反党章和其他党内法规，违反国家法律、法规，违反党和国家政策、社会主义道德，危害党、国家和人民利益的行为，依照规定应当给予党纪处分的，都必须受到追究。党纪处分包括对党员的纪律处分和对严重违犯党纪的党组织的纪律处理，其中：对党员的纪律处分种类包括：警告、严重警告、撤销党内职务、留党察看、开除党籍；对严重违犯党纪的党组织的纪律处理措施包括：改组、解散。党纪处分涉及到的主要规定有：《中国共产党纪律处分条例》、中纪委“安全生产领域违纪行为适用《中国共产党纪律处分条例》若干问题的解释”中纪委《党员领导干部犯严重官僚主义失职错误党纪处分的暂行规定》中共中央办公厅、国务院办公厅《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》。第39页，课件共47页，创作于2023年2月事故原因分析和责任认定案例案例1：锅炉爆炸事故2009年6月2日，某宾馆采暖和向浴池供热水的立式锅炉（蒸发量:0.5t/h，压力：0.4MPa）发生爆炸，造成3人受伤。

第40页，课件共47页，创作于2023年2月

1、事故发生过程：事故发生前一天，司炉工给锅炉上满水，关闭风机后将炉火压上煤停炉。次日早晨，司炉工上班后开始起火开炉，在压力升至0.2～0.3MPa时开始向浴池水池送蒸汽，约30多分钟后停止送汽。当司炉工开始向锅炉补水时，锅炉发生爆炸。2、事故调查情况：

该锅炉为持证单位制造和安装的合格产品，并经制造和安装监督检验，办理了使用登记手续，且经定期检验合格。调查发现，司炉工没有持证，无证上岗；该锅炉排污阀有内漏问题。第41页，课件共47页，创作于2023年2月

3、原因分析由于排污阀内漏，锅炉处于漏水状态，使得头一天晚上所上满的锅炉锅水部分流失。随着向水池送蒸汽，又消耗掉大量锅水，造成锅炉出现严重缺水现象，实际水位已降至弯水管下管口以下，使锅炉弯水管及锅筒因缺水造成过烧。此时，司炉工没有注意锅炉水位变化情况，盲目对锅炉进行给水操作，使得所上新水瞬间汽化，致使炉内压力急剧升高，此时安全阀来不及起跳排放超压汽体，而使锅炉瞬时严重超压。当压力已超过锅炉最薄弱部位即下脚圈附近所能承受的极限强度，造成锅炉爆炸事故。第42页，课件共47页，创作于2023年2月直接原因：直接引起锅炉爆炸的是：司炉未检查锅炉水位情况，