胰岛素注射的指导护士

胰岛素注射的指导糖尿病胰岛素的治疗胰岛素的注射胰岛素注射的护理指导ITQ中发现的中国患者注射现状3患者的长期血糖控制：平均HbA1c值为8.47%，并不理想；短针头在中国患者中已较为普遍：约90%以上的中国患者在使用胰岛素注射笔，其中约有一半患者选择使用4mm或5mm的短针头；药物注射前回暖：虽然大部分患者在胰岛素储存部分操作得当，但仍约有15%患者将胰岛素直接从冰箱取出未进行回暖，注射部位轮换操作：90%以上的患者在注射时会注意轮换注射部位，但部分操作并不正确；重复使用针头的现象在中国较为普遍，且重复使用次数多，其原因主要与费用有关；约40%患者有遗漏注射的经历，长期不利于血糖控制；中国患者对针头的废弃大多不规范；

FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255正确选择注射装置胰岛素注射工具介绍

分为胰岛素专用注射器、胰岛素注射笔、胰岛素泵。胰岛素专用注射器

适用人群胰岛素注射器适用于生活习惯规律的患者或住院患者。需要按特殊比例混合两种不同胰岛素制剂的患者。从心理上需看到胰岛素确切地注射到体内才安心者。***胰岛素规格不同（U40,U100）确保注射器与胰岛素型号匹配，切忌用胰岛素专用注射器（U40）抽取笔芯胰岛素（U100）胰岛素注射笔

适用人群由于携带方便，适用于经常出差，生活不规律的患者。一种或使用两种固定比例胰岛素制剂的患者。对注射器恐惧的患者。因视力不好，或无人照顾的老人，使用胰岛素笔易于操作，并且剂量准确。胰岛素泵

适用人群1型糖尿病，患者具有一定文化知识，有严格控制血糖的主动性。经常有空腹血糖>11.1mmol/L（黎明现象）及餐前血糖>7.8mmol/L的患者。生活方式多变、生活不规律的患者。妊娠、手术、血糖难以控制的患者。具有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。临床常用注射装置的优点与缺点注射胰岛素患者心理教育的过程是这样的:

合作的（生活规律、按时进餐、适当锻炼、监测血糖）互动的发展的让糖尿病人和糖尿病教育者都参与其中传授每一个人进行合理有效地自我注射教授注射方法通过提问、问卷及谈心方式了解患者对注射胰岛素的心理（恐惧、焦虑）、病情知晓情况、相关知识的掌握情况，因人施教。准备注射器材，为患者讲解自行注射，护士应做皮下注射的演示（采取示教与反示教）注射前核对医嘱做到三准、一注意（时间准、剂量准、剂型准、注意注射部位）监测血糖并记录注射胰岛素前的准备注射胰岛素前应将胰岛素提前从冰箱中取出，检查药物、标签、有效期、剂型、有无破损潮湿、药液有无残渣絮状物。抽取胰岛素前检查注射器有效期，针栓活动度。不要用有可疑变质的胰岛素，例如超过标签上有效期的胰岛素；胰岛素贴在瓶壁上；胰岛素结成块状；胰岛素颜色改变；已经暴露在极限温度下（0℃~30℃）的胰岛素。注射技术注射部位的选择注射部位的轮换注射部位的检查和消毒捏皮进针角度针头留置时间注射器材的废弃针头重复使用的危害注射部位的选择推荐的注射部位腹部臀部外上侧大腿前外侧上臂外侧注射部位的轮换注射部位轮换方案注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症之一。注射部位的轮换是有效的预防方法，这种轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换注射部位轮换原则选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换重复使用注射部位注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒A级推荐推荐内容级别患者应于注射前检查注射部位A3一旦发现注射部位出现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位A2注射时，应保持注射部位的清洁A2当注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位A3推荐意见分级对于推荐强度，我们采用如下分级标准：

A.强烈推荐

B.推荐

C.尚未决定的问题对于科学证据的支持程度，我们采用如下分级标准：

1.至少具备一项随机、对照临床研究

2.至少具备一项非随机（或非对照或流行病学）临床研究

3.以大量患者经验为基础的专家共识25皮下脂肪增生2011版2016版医护工作者应当仔细检查注射部位同时将异常记录在患者的个人护理计划中。至少每个部位每年应当接受一次检查（儿童最好每次随访都接受检查）。所有患者在每次常规随访时均因接受注射部位的检查。糖尿病相关医护工作者s应当接受正确筛查皮下脂肪增生及其他注射部位并发症的培训。应当指导患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶区域注射，感受正常组织及LH部位对药物代谢的差异，告知患者当注射至正常皮下组织时可能会有些许疼痛，要经常监测血糖以避免低血糖风险，减少胰岛素用量（往往降低20%），学习自我检查，发现正常组织及皮下脂肪增生组织的差异。2011与2016版注射技术指南有何不同？捏皮捏皮方式正确捏皮方式错误捏皮方式正确手法：用拇指、食指和中指提起皮肤。捏皮注射的最佳步骤捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈90度进针后，缓慢推注胰岛素（图左）；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留至少10秒钟；拔出针头；松开皮褶捏皮注射时正确的注射角度进针角度选择针头长度的推荐为患者个体化选择针头儿童及青少年患者应使用长度为4、5或6mm的针头。身材较瘦或选择四肢部位进行注射的患者，尤其当选用5或6mm的针头时，需捏起皮肤形成皮褶后再行注射；A1使用6mm针头时可采取呈角度进针（45°角）以代替捏皮；A1在大多数儿童和青少年中，使用4mm针头可以不捏皮，90°垂直进针。但在有些患者中可能仍需捏皮注射，尤其是较为消瘦的孩子；A1成年人的皮下组织厚度儿童和青少年部分A级推荐成年人的皮下组织厚度及部分推荐黑体为平均值，括号内为最小值和最大值的范围。数据来自大量超声波试验数据。4、5和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，并且在注射时通常无需捏起皮肤，特别是4mm针头；A1各种长度针头注射时的进针角度使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针；A1使用较长（≥8mm）的针头时，需要捏皮和/或45°角进针以降低肌肉注射风险。A1332011与2016版注射技术指南

有何不同？注射技术2011版2016版成年患者的针头长度:临床上没有证据支持推荐使用超过8mm长度的针头成年患者的针头长度：无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm垂直注射。对于采用针头长度>4mm或使用注射器的患者，当患者皮肤至肌肉层的距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术推荐的注射部位(成人和儿童):注射部位按区域划分推荐的注射部位(成人和儿童):推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志相关的确切位点。儿童患者的针头长度:临床上没有证据支持推荐儿童及青少年使用超过6mm长度的针头.儿童患者的针头长度:无论患者年龄，性别及BMI，均推荐儿童及青少年使用4mm

针头针头及进针角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°98.699.2100.097.698.95mm,90°91.795.3100.0100.096.86mm,90°81.587.699.499.492.08mm,90°54.159.593.792.575.08mm,45°84.690.299.699.693.5为什么推荐4mm:

使用4mm针头足以刺穿皮肤，注射胰岛素至皮下组织针头及进针角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°1.40.80.00.00.65mm,90°8.34.70.00.03.36mm,90°18.512.40.60.68.08mm,90°45.940.56.37.525.18mm,45°15.49.80.40.46.5为什么推荐4mm:

使用4mm针头更安全，发生肌肉注射风险低针头留置时间针头留置时间推荐使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒。A1与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出；A3注射器材的废弃注射器材的规范处理注意事项所有医护人员和相关工作人员均须遵循有关锐器使用的法规。锐利医疗器械具有潜在的损伤和疾病传播风险。所有医护人员和相关工作人员均须采取以下措施以确保工作环境的安全性开展定期风险评估并提供继续教育和培训提供并采用针对使用过的锐器的安全弃置方法禁止双手回套针帽鼓励对不良事件进行上报40Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.针刺伤和锐器物处置的黄金法则针头重复使用的危害使用前使用一次使用两次使用六次针头可以重复使用吗？NO!重复使用针头的危害1重复使用针头的危害2皮下脂肪增生与其他相关并发症皮下脂肪增生疼痛出血和淤血皮下脂肪增生目前，预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括：使用纯度高的人胰岛素制剂，每次注射时规范检查注射部位，轮换注射部位时范围更广，不重复使用针头。A2疼痛减轻注射疼痛的方法包括：【A2级推荐】

室温保存正在使用的胰岛素；如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部注射；选用直径较小、长度较短的针头；每次注射使用新针头。出血和淤血胰岛素注射相关问题胰岛素的贮存胰岛素的混匀特殊人群的胰岛素注射如何储存胰岛素？1如何储存胰岛素？2如何储存胰岛素？3注射前胰岛素的混匀推荐：在使用混悬胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。A2特殊人群的胰岛素注射儿童应充分考虑儿童的心理与生理因素；妊娠妊娠伴有糖尿病（包括任何类型的糖尿病）的患者，若继续在腹部注射，应捏皮注射；B2妊娠期的后三个月应避免在脐周注射；C3妊娠后期内如有剖宫产手术风险者，建议避免在腹部注射。可在侧腹部捏皮注射。C3规范胰岛素笔注射标准9步骤胰岛素副作用低血糖增加体重浮肿过敏皮下脂肪营养不良糖尿病胰岛素的治疗胰岛素的注射胰岛素注射的护理指导不同胰岛素制剂的护理观察超短效胰岛素：皮下注射后随时可以进餐，可避免注射胰岛素后需等候较长时间延误或忘记进餐而造成的低血糖事件。短效胰岛素：唯一可静脉注射的胰岛素。不同胰岛素制剂的护理观察中效胰岛素、预混胰岛素：应该在注射前充分摇匀，在容易发生低血糖的点位，加强自我血糖监测超长效胰岛素：无明显作用高峰，减少低血糖的发生患病的日子患病期间，不可随意停止注射胰岛素，必要时需额外的胰岛素控制血糖，应及时咨询医生。注射胰岛素患者的饮食指导注射胰岛素后切忌在等候进餐期间做各种家务，以防因运动过量导致低血糖。进行胰岛素治疗时患者应该严格遵守饮食计划，避免误餐或漏餐。如果去餐馆吃饭，最好将胰岛素带到餐馆，在进餐前注射，以防在餐馆等待时间过长，引起低血糖。注射胰岛素患者的运动指导

注射胰岛素的病人在运动前后应严密监测血糖，

并避免将胰岛素注射在运动中活动较多的部位在运动时最好结伴同行，携带救治卡在运动前应准备好食物，以方便在必要时随时能

够进食。低血糖—夜间发生

如果睡前低于6mmol/L，夜间低血糖的发生率高达80%，而且大部分无低血糖症状。部分病人有些症状可提示作用，如夜间多梦、醒来头疼、夜间多汗，及正常睡眠后感到疲倦。晚上（夜间发生）的低血糖，通常发生在凌晨2-4点之间，预防夜间低血糖发生的措施有：加强巡视监测血糖睡前加餐减少夜间胰岛素剂量调整胰岛素注射时间改变胰岛素的类型

摘自：廖二元内分泌学下册2001：1653自我血糖监测的重要性可以使患者及时发现血糖波动，避免严重低血糖事件的发生。医护人员应该在教授患者注射胰岛素的同时教授患者血糖监测的方法，使患者具备灵活和独立进行糖尿病管理的技能，并嘱患者保存血糖记录，根据自我血糖监测的结果调整胰岛素用量，减少血糖波动。652011版2016版围绕胰岛素给药的心理问题:关于疼痛和注射体验的恐惧感的信息很少围绕胰岛素给药的心理问题:应向所有患者及护理人员提供利于他们治疗的普通及个体化的教育或咨询保证所有的患者和护理人员可以得到医护工作者的支持，使用病人导向的循证心理教育工具或方法来达到共同目标糖尿病护理医护工作者应该擅长于确认那些会影响胰岛素给药的心理问题

医护工作者s应该有一系列治疗行为技巧来减轻胰岛素治疗带来的心理焦虑及影响。应使用不同减轻疼痛及/或注射恐惧的方法来减轻注射的心理影响胰岛素输注:2011版未提及胰岛素输注:关于导管刺入部位，并发症，轮换，导管扭曲，静默性阻塞及新型输注设备推荐中均有涉及。针刺伤及锐器处置：TITAN中只提及了锐器处置针刺伤及锐器处置：关于如何防止针刺伤以及针对雇主、雇员及下游工人的危险性评估在推荐中都有全面的信息。2011与2016版注射技术指南有何不同？推荐的注射部位为腹部、大腿、臀部和上臂腹部边界如下：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹大腿前外侧上1/3臀部外上侧上臂外侧中1/366注射部位轮换非常重要，正确的轮换方法是：同一注射部位内每次的注射点间隔约1cm单一注射位点的使用至少间隔4周将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换。成人糖尿病药物注射准则检查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎缩区域Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2016;91(9):1231–1255.注射应当避开骨性隆起处至少1-2cm。首选的部位是：腹部，距离肚脐2cm大腿前外侧上1/3臀部外上侧上臂外侧中1/3选择注射部位时，应考虑胰岛素种类和每日的注射时间儿童糖尿病药物注射准则胰岛素必须注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮內、肌肉、疤痕和脂肪增生组织。胰岛素治疗患者的指导积极参加糖尿病教育认识低血糖并掌握防治方法按时定量进餐按时注射胰岛素适当锻炼,避免剧烈活动情绪稳定，及时记录病情变化经常监测血糖合理的血糖控制目标正确的注射技术灵活的胰岛素治疗方案患者教育的关键—自我管理1.已经注射胰岛素，饭店的食物延误2.常规胰岛素应该在餐前注射，而餐前血糖为3.5mmol/l(63mg/dl)3.午餐后一小时将举行网球比赛4.清醒病人恶心、不愿进食5.血糖水平与患者自我感觉不一致如果发生下列情况，你的建议是什么?参考文献

1.史轶蘩主编.协和内分泌学。1999，1328-13302.FRIDA.LINDENBComputedtomograhyofdepot’safterinjectionusing5,6,7,8and10mmneedles.ScandinavianSocietyfortheStudyofDiabetes,January31,19973.Reductionoftheriskofintramuscular