脑出血总（内科学课件）

学习目标知识目标能力目标素质目标掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预防。能拟定合理的预防措施，进行健康宣教职业道德和社会责任感PART一概述脑出血（ICH）指非外伤性脑实质内出血（一）定义发病率为每年(60-80)

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10万我国约占全部脑卒中的20%-30%发病率低于脑梗死，致死率却高于后者急性期病死率为30%-40%（二）流行病学PART二病因及发病机制23145动静脉血管畸形高血压合并细小动脉硬化脑淀粉样血管病变血液病抗凝或溶栓治疗（一）病因长期高血压脑细小动脉变性、坏死微动脉瘤或夹层动脉瘤血管破裂出血（二）发病机制脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂（二）发病机制出血动脉：豆纹动脉、旁正中动脉等深穿支动脉等非高血压性脑出血机制各异。PART三病理（一）出血部位壳核及内囊区：70%脑叶：10%脑干：10%小脑齿状核：10%壳核出血：常侵入内囊丘脑出血：第三脑室或侧脑室，内囊脑桥或小脑出血蛛网膜下腔第四脑室（一）出血部位21345大脑后动脉丘脑支大脑中动脉深穿支豆纹动脉顶枕交界区和叶白质分支基底动脉脑桥支仅供脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支（二）高血压性ICH受累血管非高血压性ICH出血灶多位于皮质下（三）非高血压性ICH血肿中心充满血液或血块，周围水肿，炎细胞浸润（四）病理检查血肿较大颅内压增高脑疝1-6个月：血肿溶解小出血灶：胶质瘢痕大出血灶：椭圆形中风囊PART四临床表现前驱症状一般不明显（一）一般表现50岁以上男性多于女性寒冷季节（二）局限性定位表现取决于出血量和出血部位（1）壳核出血（2）丘脑出血（3）尾状核头出血1.基底核区出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍，同向性偏盲（1）壳核出血最常见，约占ICH病例的50%~60%豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致占ICH10%~15%

丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉破裂（2）丘脑出血（2）丘脑出血对侧偏瘫偏身感觉障碍感觉障碍重于运动障碍特征性眼征（2）丘脑出血小量：中间腹侧核累及丘脑底核或纹状体优势侧丘脑出血头痛、呕吐、颈强直、精神症状等临床酷似蛛网膜下腔出血（3）尾状核出血少见，出血量少高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致2.脑叶出血5-10%顶叶额叶枕叶颞叶（1）脑桥出血（2）中脑出血（3）延髓出血3.脑干出血昏迷、针尖样瞳孔呕吐等交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫等1）基底动脉脑桥支破裂所致大量出血(血肿>5ml)2）小量出血（1）脑桥出血轻症重症动眼神经不全麻痹同侧肢体共济失调深昏迷四肢弛缓性瘫痪迅速死亡（2）中脑出血少见少见（3）延髓出血突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然4.小脑出血约占脑出血的10%小脑上动脉分支破裂所致（2）少量出血：患侧共济失调等无瘫痪大量出血：进展迅速脑干受压征象等4.小脑出血暴发型：突然昏迷，迅速死亡（1）5.脑室出血0102原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉03继发性：脑实质出血破入脑室临床表现：头痛、意识障碍、脑膜刺激征等3%-5%PART五辅助检查（一）脑CT和CTA部位、出血量、血肿形态、是否破入脑室等首选方法脑室大量积血：高密度铸型，脑室扩大（一）脑CT和CTA2~3周内完全吸收1周：环形增强，血肿吸收后呈低密度6~7周才可彻底消散发现结构异常，明确病因脑干/小脑出血灶监测演进急性脑出血诊断不及CT（二）MRI和MRA（四）DSA一般不需要进行DSA检查（三）脑脊液一般无需进行腰椎穿刺检查排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行42135心电图检查血常规血液生化凝血功能胸部X线摄片（五）其他检查外周白细胞可暂时增高血糖和尿素氮水平也可暂时升高PT、APTT可提示异常PART六诊断与鉴别诊断4.迅速出现症状局灶性神经功能缺损症状及头痛等5.结合脑CT（一）诊断1.中老年患者2.活动中或情绪激动3.突发起病（二）鉴别诊断1.脑梗死脑梗死脑出血起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1-2d达高峰数10分至数小时达高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫多均等性偏瘫CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)发病年龄多为60岁以上多为60岁以下（二）鉴别诊断中毒毒物接触史特异性临床表现外伤性颅内血肿有外伤史代谢性疾病基础疾病的临床表现PART七治疗42135调整血压安静卧床脱水降颅压防治继续出血加强护理防治并发症治疗原则1.挽救生命3.降低残疾率2.降低死亡率4.减少复发治疗目标禁食控制感染镇静止痛（一）内科治疗卧床休息2-4周保持安静避免情绪激动和血压升高1.一般治疗控制脑水肿降低颅内压防脑疝2.降低颅内压3.调整血压收缩压>200mmHg平均动脉压>150mmHg收缩压>180mmHg平均动脉压>130mmHg持续静脉药物降压监测颅内压持续/间断静脉药物降压无颅内压增高目标：160/90mmHg平均动脉压110mmHg5止血治疗亚低温治疗41.去骨瓣减压术3.钻孔血肿抽吸术2.小骨窗开颅血肿清除术4.脑室穿刺引流术（二）外科治疗危及生命、内科治疗无效时需要考虑手术治疗的情况01030402基底核区中等量以上出血重症脑室出血小脑出血≥10ml或直径≥3cm脑积水合并脑血管畸形动脉瘤等血管病变。需要考虑手术治疗的情况基底核区中等量以上出血小脑出血≥10ml或直径≥3cm脑积水重症脑室出血合并脑血管畸形动脉瘤等血管病变。（三）康复治疗PART八预后总体预后差主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成PART九预防预防病历摘要男，75岁。突发言语含混、不能行走半天。患者今晨起后，家属发现其言语含混、不能行走，喂食牛奶可见液体从嘴角流出。至中午时，言语含混加重、反应稍迟钝。发病以来无头痛、发热，无恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁。

有“高血压”病史20年，规律服用降压药，平素血压控制情况不详。10年前曾患“中风”一次，当时为右侧肢体无力，无遗留功能障碍，日常生活可自理。病历摘要查体:T37.4℃，P76次/分，R20次/分，BP170/66mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体:高级神经活动检查不能配合，不能完成指令。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接及间接对光反射存在。右侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏右。左侧肢体可见自主活动，右侧上下肢可在床面移动，右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧Banbinski征