急性呼吸窘迫综合征的新定义

急性呼吸窘迫综合征的新定义第1页，课件共28页，创作于2023年2月ARDS概念的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323第2页，课件共28页，创作于2023年2月ARDS概念的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：

1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第3页，课件共28页，创作于2023年2月中华呼吸病分会诊断标准(草案)

有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203第4页，课件共28页，创作于2023年2月AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？第5页，课件共28页，创作于2023年2月AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

第6页，课件共28页，创作于2023年2月影像Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday 0.35(0.0–0.74)1.00‡

Anyday 0.21(0.0–0.59)1.00Two consecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)第7页，课件共28页，创作于2023年2月AmJRespirCritCareMed

2000的一篇研究:将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子，判定是不是ARDS。841张胸片来自99个临床病人，这些病人的特点是：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均算下来一个病人有7-9张片子。两个人怎么看片子呢？

1.两个人看患者第一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，算他们的k值，也就是判断一致性。2.两个人看患者任何一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，3.两个人看患者连续两天的片子，判断是不是ARDS的胸片的进展。结果发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有48%。那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？胸片判断ARDS准确吗？主观性太强，不准确！第8页，课件共28页，创作于2023年2月Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004Sep21;141(6):440-5.AnnInternMed.

2004报道了西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人，每个病人都做了尸检病理切片，判断有没有弥漫性肺泡损伤，是不是ARDS。这382例病人中，有127例符合临床AECCARDS的诊断标准，另外255例不符合AECCARDS的诊断标准。结果发现127例临床诊断ARDS的患者尸检发现有43例（34%）根本没有肺泡损伤，不是ARDS。而255例没有诊断ARDS的患者尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。所以按照1994年AECC诊断标准的ARDS可能很多是误判的！第9页，课件共28页，创作于2023年2月AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限第10页，课件共28页，创作于2023年2月JAMA（影响因子30分）出版的ARDS的新定义第11页，课件共28页，创作于2023年2月

ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）第12页，课件共28页，创作于2023年2月AECC标准TheBerlinDefinition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来第13页，课件共28页，创作于2023年2月方法成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。第14页，课件共28页，创作于2023年2月时程危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.第15页，课件共28页，创作于2023年2月草案中的定义时程：诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内第16页，课件共28页，创作于2023年2月 胸部影像学：专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准但也明确指出该现象必须经CT验证广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估第17页，课件共28页，创作于2023年2月肺水肿的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.第18页，课件共28页，创作于2023年2月水肿原因：由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿第19页，课件共28页，创作于2023年2月AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定第20页，课件共28页，创作于2023年2月氧合指数（PaO2/FiO2）的判定第21页，课件共28页，创作于2023年2月在（day1）时间点FiO2≥0.5PEEP≥1030min条件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指数（PaO2/FiO2）的判定结论：适当的PEEP(≥5或10)及FIO2可以明显影响PaO2/FiO2，可以重新判断ARDS，PEEP≥10可能作为重度ARDS的附加标准第22页，课件共28页，创作于2023年2月氧合：AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cmH2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cmH2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价第23页，课件共28页，创作于2023年2月其它生理学方法：呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）作为替代新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或两者同时存在第24页，课件共28页，创作于2023年2月附加标准诊断重度ARDS有效性重度ARDS诊断轻度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加标准：PaO2/FiO2≤100mmHg胸部影像学病变≥3/4PEEP≥10cmH2OCRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PEEP≥

5cmH2O下评定

2.aP<0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。

3.bP=0.97草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断PEEP≥

5cmH2O

PaO2/FiO2≤100mmHg第25页，课件共28页，创作于2023年2月Berlin标准的有效性Berlin：1.AR