康复科技能培训痉挛的处理

康复科技能培训痉挛的处理第1页，课件共72页，创作于2023年2月一、概述（一）有关概念定义痉挛是上运动神经元损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态（spasticity)

经常在脑或脊髓病变后出现第2页，课件共72页，创作于2023年2月痉挛临床特征：当检查者被动牵伸某一肌群时会感到阻力增加，且随着牵伸速度的加快而阻力增大第3页，课件共72页，创作于2023年2月（二）病因与分类常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫脑卒中脑外伤脊髓损伤运动神经元病多发性硬化等第4页，课件共72页，创作于2023年2月根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化第5页，课件共72页，创作于2023年2月常见痉挛模式：上肢：屈肌痉挛模式肩内收、内旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳内第6页，课件共72页，创作于2023年2月下肢：伸肌痉挛模式骨盆：患侧上提并旋后髋关节：伸展、内收、内旋大腿内收膝关节：僵硬、伸展。踝关节：跖屈，内翻足下垂/内翻大拇趾背屈第7页，课件共72页，创作于2023年2月（三）正常肌张力的特征1、关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动2、具有完全抵抗肢体重力和抗外来阻力的运动能力第8页，课件共72页，创作于2023年2月3、将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力第9页，课件共72页，创作于2023年2月4、能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5、具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力第10页，课件共72页，创作于2023年2月6、需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力7、被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感第11页，课件共72页，创作于2023年2月（四）肌张力增高的临床表现1、肌肉形态学改变：可见肌肉隆起大于正常状态，肌腱明显隆起于皮下，上肢呈屈曲挛缩模式，下肢呈伸展挛缩模式第12页，课件共72页，创作于2023年2月2、肌肉硬度变化：肌张力增高时，在静止状态下，肌肉有硬韧感。

【肌肉硬度增加，有时甚至似肌腱样硬，可伴有肌肉纤维的挛缩（结缔组织性）】第13页，课件共72页，创作于2023年2月3、被动运动肢体时肢体动幅减低，阻抗感增强。临床检查：主要是快速PROM，如快速的使肢体屈曲与伸展，旋前与旋后等。腕部、前臂、肘部、肩部、髋膝、踝部、头部、躯干……第14页，课件共72页，创作于2023年2月二、痉挛的评定第15页，课件共72页，创作于2023年2月评定目的：了解痉挛程度制定治疗方案进行疗效比较第16页，课件共72页，创作于2023年2月评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果第17页，课件共72页，创作于2023年2月评定方法量表评定第18页，课件共72页，创作于2023年2月量表评定主观的评定方法：即依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况（通常采用望、触、动诊检查）量表评定时主要采用动诊即徒手检查患者的PROM，根据检查者感受到的感觉来判断第19页，课件共72页，创作于2023年2月作PROM检查时最好从被检查的肌肉处于最短的位置上开始，速度要较快第20页，课件共72页，创作于2023年2月常用的评定痉挛量表主观评定（由定性转为定量）1、Ashworth量表法(Ashworthscaleforspasticity,ASS)把痉挛分成5级2、改良的Ashworth量表法(modifiedAshworthscale,MAS)

把痉挛分成6级第21页，课件共72页，创作于2023年2月ASS是Ashworth于1964年提出的。评定时,检查者徒手进行全关节活动范围内的被动运动（牵张痉挛肌），通过感觉到的阻力情况把痉挛分成0～4级

,共5个级别。第22页，课件共72页，创作于2023年2月

分级评定标准 0肌张力不增加,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力轻度增加,被动活动患侧肢体有轻微的阻力2肌张力中度增加,被动活动患侧肢体阻力较大,但仍较容易活动3肌张力重度增加,被动活动患侧肢体比较困难4肌张力极重度增加,患侧肢体不能被动活动,肢体僵硬于屈曲或 伸展位 ASS的评定标准 第23页，课件共72页，创作于2023年2月1987年,Bohannon和Smith总结了他们使用ASS的经验,发现被评定为Ashworth“1”级的人数太多,所以他们将“1”级进一步区分,在原量表的基础上增加了“1+”级,并对这6个级别重新描述,从而形成MAS第24页，课件共72页，创作于2023年2月改良Ashworth评定标准级别

评定标准0无痉挛无肌张力增高（PROM整个范围内均无阻力）1轻微增加进行PROM时，在ROM之末(最长位置)出现阻力，然后释放或出现最小阻力（终末端时有轻微阻力）1+轻度增加进行PROM时在PROM的前1/2有轻微的卡住感觉，后1/2(偏长位置)出现阻力，继续进行检查，始终有小的阻力2明显增加进行PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易3严重增高进行PROM时有困难（均有阻力）4僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活动第25页，课件共72页，创作于2023年2月痉挛患者其它功能评定：目的：了解痉挛对患者的功能活动造成的影响内容：徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）第26页，课件共72页，创作于2023年2月三、治疗方法第27页，课件共72页，创作于2023年2月痉挛是否需要治疗？应根据治疗的适应证、所希望达到的治疗结果，即痉挛是否影响功能（以患者功能状态为指导）第28页，课件共72页，创作于2023年2月痉挛的利弊问题？第29页，课件共72页，创作于2023年2月益处：1．下肢伸肌痉挛有助于维持静态直立姿势2．可延缓肌肉废用性萎缩。3．可预防骨质疏松。4．降低偏瘫肢体的依赖性水肿。5．降低发生深静脉血栓的危险性。第30页，课件共72页，创作于2023年2月弊端1．影响肢体随意运动：痉挛、髋内收呈剪刀样，影响步态；屈肌痉挛损害站立平衡、伸肌痉挛影响步态的摆动期。2．痉挛引起/加重关节挛缩第31页，课件共72页，创作于2023年2月3．影响日常生活和护理：影响乘坐轮椅、助动车等；上肢屈肌痉挛影响伸手及物；髋屈肌、内收肌痉挛影响排便和会阴清洁、影响性生活。第32页，课件共72页，创作于2023年2月4．痉挛导致疼痛和睡眠障碍5．可增加骨折、异位骨化的危险性。第33页，课件共72页，创作于2023年2月痉挛治疗目标：使肌张力恢复正常/接近正常1、改善活动能力、ADL、个人卫生2、减轻疼痛、痉挛3、增加ROM4、增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力第34页，课件共72页，创作于2023年2月5、改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放，让患者自觉舒适；6、消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合；第35页，课件共72页，创作于2023年2月7、预防或减轻痉挛并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术8、提高患者及其照顾者的生存质量第36页，课件共72页，创作于2023年2月痉挛治疗原则治疗方案个体化（因人而异：要根据病人的病因，病期，痉挛程度和全身情况，选择不同的治疗方法）采用综合性治疗——综合康复治疗计划（包括短期、长期的目标）清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受第37页，课件共72页，创作于2023年2月治疗方法康复治疗、药物治疗为主手术治疗为辅第38页，课件共72页，创作于2023年2月治疗流程：痉挛处理的七阶梯方案第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。第39页，课件共72页，创作于2023年2月第一阶梯：(1)预防伤害性刺激便秘、尿路感染、尿潴留、各种疼痛、皮肤激惹、各种内脏器官疾病的发作、各种情绪激动和紧张、寒冷(2)健康教育学会在日常生活中抑制/控制痉挛的技巧学会利用痉挛进行转移等日常生活动作第40页，课件共72页，创作于2023年2月第二、三阶梯（一）康复治疗

【康复治疗：各种治疗的基础】1、消除诱发/加重痉挛的各种因素2、避免强化痉挛模式的不当刺激3、正确的体位与坐姿4、物理治疗5、矫形器的制作与应用在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理治疗及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。——综合康复

第41页，课件共72页，创作于2023年2月附：放松疗法（意想运动）主动放松练习肌电生物反馈治疗仪第42页，课件共72页，创作于2023年2月第四阶梯药物治疗1、全身用药（口服药）：巴氯芬、丹曲林、替扎尼丁；其它：复方氯唑沙宗、妙纳、可乐定、氯丙嗪、安定等；2、肉毒毒素（BTXA）局部注射3、神经传导阻滞(运动点阻滞：乙醇)第43页，课件共72页，创作于2023年2月1、全身用药（口服药）：适应证肌张力异常增高影响功能性活动患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者四肢瘫患者第44页，课件共72页，创作于2023年2月

口服药(1)巴氯芬(baclofen)：是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物,是一种肌肉松弛剂和镇静剂。该药通过激动GABAβ-受体而使兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸的释放受到抑制，从而抑制单突触和多突触反射在脊髓的传递而起到解痉作用。第45页，课件共72页，创作于2023年2月巴氯芬临床应用：脊髓损伤、脑卒中、脑外伤、脑瘫、多发性硬化应用时剂量应个体化从小剂量开始，成人每次5mg，tid，每3～5日增加5mg/d，直到痉挛缓解为止，通常每日最大量可达80mg（也有120mg/d报道）。

第46页，课件共72页，创作于2023年2月(2)地西泮（diazepam)为长效苯二氮卓类药，是γ-氨基丁酸(GABA）的协同剂。可强或易化GABA的抑制性神经递质作用，使突触后抑制加强。主要抑制脊髓多突触传出通路和单突触传出通路，起到骨骼肌松弛作用。第47页，课件共72页，创作于2023年2月临床适应症：1.主要用于焦虑、镇静催眠，2.可用于抗癫癎和抗惊厥3.脊髓损伤、多发性硬化或炎症等引起的肌肉痉挛4.用于治疗惊恐症5.肌紧张性头痛；6.可治疗家族性、老年性和特发性震颤。7.可用于麻醉前给药。第48页，课件共72页，创作于2023年2月成人常用量：抗痉挛：5～40mg/d抗焦虑：2.5~10mg/次，2~4次/d镇静：2.5~5mg/次，tid催眠：5~10mg/次，睡前服第49页，课件共72页，创作于2023年2月（3）丹曲林(dantrolene)：肌肉松弛剂，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药。其主要作用部位是骨骼肌的胞浆网，通过抑制肌浆网释放钙离子而减弱肌肉收缩。因作用于外周，常合并使用中枢性用药，可适用于各种痉挛。第50页，课件共72页，创作于2023年2月适应症：各种原因引起的上运动神经元损伤所遗留的痉挛性肌张力增高状态，如中风、脑外伤、脊髓损伤、脑性瘫痪、多发性硬化等。初始治疗的常用剂量为25mg／d，每两星期增加25mg，最大剂量为每次50mg，tid，6星期无效应停药。第51页，课件共72页，创作于2023年2月(4)替扎尼定(tizanidine：)：咪唑衍生物，是中枢性肌肉松驰药，为选择性肾上腺素受体α2受体激动剂，有脊髓和脊髓上的降低张力和抑痛作用。该药临床疗效类似巴氯芬和安定，但比巴氯芬较少无力，比安定较少镇静，耐受性更好。通常从每天睡前2～4mg开始治疗，每隔2～4天增加1次日剂量，最大剂量为每日36mg，1天3次或4次，对主要为夜间痉挛所困扰的患者，夜间l～2次剂量治疗效果可能最佳。

第52页，课件共72页，创作于2023年2月(5)其他口服药：复方氯唑沙宗、乙哌立松、可乐定、吩噻嗪类(氯丙嗪等)等中枢神经抑制剂，也可能降低过高的肌张力。第53页，课件共72页，创作于2023年2月常用治疗痉挛的口服药物

药物剂量(mg/天)

半衰期(h)作用机制

巴氯芬10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体地西泮4～60+27～37+

有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强丹曲林25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系可乐定0.1～0.412～16选择性α2-受体协同剂妙纳150抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动第54页，课件共72页，创作于2023年2月2、肉毒毒素（BTXA）局部注射药物局部注射方法使药物集中在关键肌肉，减少了全身副作用。A形肉毒梭菌毒素(botulinumtoxinA，BTXA)是一种生物制剂，有较强的肌肉松弛作用。肌肉注射后，BTXA在局部肌肉内弥散，作用于周围运动神经末梢、与神经肌肉接头的胆碱能受体结合，阻滞神经突触乙酰胆碱的释放．从而缓解肌肉的痉挛。第55页，课件共72页，创作于2023年2月BTXA可直接用于治疗肌张力异常的各种疾病，如面肌抽搐、斜颈、偏瘫后的手足痉挛。对前述口服药无效的病例疗效更好。常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)2～3天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续8～12周第56页，课件共72页，创作于2023年2月采用肌肉或皮下注射定位：大的肌肉徒手定位（反向牵拉法）深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症第57页，课件共72页，创作于2023年2月靶肌肉选择：除口、眼、面部小肌肉外，上下肢常选的靶肌：指深屈肌、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前圆肌、大腿内收肌群、膕绳肌、小腿三头肌、胫前肌等。第58页，课件共72页，创作于2023年2月注射方法：根据体重和靶肌的需要剂量用生理盐水稀释BTXA制剂，稀释后用1ml针管抽取，选用适当长度针头，在皮肤常规消毒后直接向靶肌注射，注射点主要在肌肉运动点。深层靶肌最好有肌电图检测定位。第59页，课件共72页，创作于2023年2月剂量：一般按公斤体重、靶肌的体积、痉挛严重程度计算临床治疗剂量。通常最大注射剂量每个注射位点50单位，每次不超过500单位，儿童为6～8单位／kg。一般在注射后3～10天出现药物的有效作用，药效可维持3～4个月或更长时间。以后则根据需要再注射。第60页，课件共72页，创作于2023年2月BTXA治疗原则①在BTXA使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复治疗；②BTXA使用与否取决于患者的痉挛模式、运动时的痉挛成分，明确治疗目标和达到目标所需的能力；第61页，课件共72页，创作于2023年2月③在治疗之前，患者和家属及其照顾者应给予有关正确的信息，应当同意治疗计划；④BTXA靶肌内注射应当由临床医生来执行。这样的医生应在诊断与处理痉挛上有经验，具有功能解剖学方面的知识，懂得如何控制剂量第62页，课件共72页，创作于2023年2月⑤BTXA注射之后要达到最理想的临床效果，还应结合锻炼程序，肌肉牵伸和／或夹板应用；⑥临床治疗小组应规范的评估治疗效果，在BTXA治疗前后都需要进行一系列的评测，帮助患者和照顾者达到他们的目标。第63页，课件共72页，创作于2023年2月肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位B：反向牵拉C：定点）ABC第64页，课件共72页，创作于2023年2月