2014年ESC主动脉疾病诊疗指南设计

实用标准文案欧洲心脏病学（E于2014更新了主动脉疾病指南并在2014期间再了。南。一、前言本指南专家组全面回顾最。ES委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指疗。据，见ACC/稳定型缺血心病南新。二、主动脉解剖学结构我解学下。动为3层是胞织管维以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。力受脉起血心降环率。即Windkessel项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。文档实用标准文案成主径过40随着下行逐渐变小。包括年龄性别体型及血多影。性每10年主动脉直径扩张0.性为0.种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹纤维比有关。证于构限上性40mm性34mm三、估动变1.检临动数无若考动可。（胸部或腹部深部急性疼痛或悸动伴背部臀部腹股沟或腿部放射痛患者或“破裂感”。应考虑主动脉夹层（AD或急性主动脉综合征（A。（）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤（T。（）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（A。（）卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。（）快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。存。2.查患查献可查。3.查临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变，包括经胸壁超声心动图（T、食管超声心动（TCMR及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉病变检了主长。一优势劣势 TTE易使用度 +++诊可靠性 +床旁介入治 ++

TOE CT MRI主动脉造影++ +++ ++ ++++ +++ +++ ++++ － － ++用续测 ++ + ++ +++ －文档实用标准文案主脉壁可 + +++ +++ +++ －视度花费 － － －－ －－ －－辐射 0 0 －－－ － －－肾毒性 0 0 －－－ －－ －－－ESC2推荐内容如下：（）推荐在临床已知的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。（Ⅰ，）（）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段（详见表二）。（Ⅰ，）（）若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化，推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。（Ⅰ，）（）在检测过程中，推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。（Ⅰ，）（）除非是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。（Ⅰ，）（）应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要（Ⅱ，）（）特殊情况（如身材体型处于离群值的患者），可通过患者体表面积估算主动脉直径。（Ⅱ，）四、评估主动脉僵硬度随年龄不断增大的主动最该立传指数评估主动脉僵硬度。脉-据ESC213于1m但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度易受血压影响。案1.则（）药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流力。（）相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程症发。（）戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有研究指出吸烟可加剧AA显著扩大。（）适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。文档实用标准文案（）AD患者可服用β受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的目的。（）慢性主动脉病变患者的血压宜控制在140/90mmHg（对于马方综合征患者，预防性使用β受体阻滞剂ACR等药物可以减缓主动脉。2.疗胸主动脉腔内修复（TE腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方式，两理述为ESC2推荐要点。（推荐使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受TEV主动脉腔内修复术（EVA，包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。（Ⅰ，）（为了手术安全及TEV术效果的持久性推荐预留充足的近端及远端支架放置区（少2。（Ⅰ，）（）对于动脉瘤患者，推荐支架移植物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值的10至1（Ⅰ，）（）在支架移植期间，推荐血压监测及适时调控。（Ⅰ，）（）对于高危患者，可考虑预防性脑脊液（C引流。（Ⅱ，）3.疗情脉动降主为2014要点。（若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者脑脊液引流以减少瘫痪风险率（Ⅰ，）（）若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜三尖瓣病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术（依托重新植入技术或主动脉瓣膜成形术）。（Ⅰ，）（若患者罹患急性A类A且接受修复术，推荐使用开放式远端吻合术避免主动脉阻断。（Ⅰ，）（）若患者罹患结缔组织疾病，且接受主动脉手术，推荐使用主动脉窦置换术。（Ⅰ，）（）对于接受主动脉根手术的患者，推荐行选择性顺行脑灌注，避免卒中。（Ⅱ，）（）对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗，腋动脉是套管插入的首选位置。（Ⅱ，）（）对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑左心分流术，保证远端器官灌注。（Ⅱ，）六、急性胸主动脉综合征1.义急性主动脉综合征（A的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜AA会导致血管壁内血（I、主动脉穿透性溃疡（P，甚至引发AD及胸主动脉破裂。于AA包含的疾病种类较多，以下将分别进行论述。2.理文档实用标准文案下种况为AA病理学原因：（）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。（）滋养血管破裂导致血流进入中膜。膜炎主破。3.层主动脉夹层（AD是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，假险坦福AD分（分为C三型AD主。二A型 B型部痛 80%70%部痛 40%70%发痛 85%85%转性疼痛关全包塞肌血梗死衰

＜15%20%40-7N/A＜20%N/A10-110%＜10%＜5%腔液 15%20%厥 15%＜5%主要神经功能缺损（昏迷卒中） ＜10%＜5%髓伤 ＜1%道肠膜缺血 ＜5%道性衰 ＜20%10%肢血 ＜10%＜10%文档实用标准文案A的诊断主要依靠实验室检查及影像学检查，下方表三汇总了实验室检查要点，表四为包括AD内的主动脉疾病影像学检查特点及注意细节。三验检项目细数计数细数计数反应蛋白降素酸酶肌钙蛋白或ⅠD二聚体肌酸酐天冬氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶盐葡萄糖气

检测目象、血感染、炎症（SIRS症应鉴别诊断SI败血症注纹解心肌缺心死脉肺、栓衰脏病小肠缺代乱糖尿病紊供况四疾病情 节况脉是动；侵窄性行动程累不否心否血出征。动脉定并样内文档实用标准文案壁内血膜撕裂小型病变。肿脉病是否并性造；动厚。疡主动脉是脉。普）另方面除AD诊断检查很大程度上依赖于AD关的前设风险对于不同的验前概率相同的诊断手段会得到不同的结论ACC/AHA2010诱发条件疼痛特检者的AD前概率，详细评分标准见ACCA方五影响AD验前概率因素的高危表现。五高胸危主既术史病情高胸发痛危疼痛特征高血危压休克检测特征下为ESC关A断工作的推荐内容，其中亦涉及AD断内容。文档实用标准文案（对于所有疑似AA的患者推荐根据患者病情症状及临床特点评估其疾病验前概率。（Ⅰ，）（对于疑似AA的患者推荐根据其疾病验前概率解读其实验室生物标记物检查结果。（Ⅱ，）（）若患者AA验前概率较低，那么D-二聚体阴性结果可排除AA的可能性。（Ⅱ，）（若患者AA验前概率适中且D-二聚体阳性结果那么需考虑进一步的影像学检查。（Ⅱ，）（若患者AA验前概率较大（ACC/评分2或不推荐进行D-二聚体检查。（Ⅲ，）（）推荐使用TT作为AA影像学检查的首选方式。（Ⅰ，）（）对于疑似AA且病情不稳定的患者，推荐使用TO及CT诊断。（Ⅰ，）（）对于疑似AA且病情稳定的患者，推荐使用CTMⅠ，）及TⅡ，）。（）对于检查结果阴性但依然疑似AA的患者，推荐使用CT或MR再次检查。（Ⅰ，）（1）若患者AA验前概率较低，可考虑胸片检查。（Ⅱ，）（1对于已接受药物治疗的简单B型A推荐治疗后早期再行CT或MR检查。（Ⅰ，）在AD治疗方面，ESC2要点如下。（）对于所有AD患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（Ⅰ，）（）对于A型AD患者，推荐急诊手术。（Ⅰ，）（若患者罹患A型AD且出现器官低灌注推荐采用混合手术方案治疗（Ⅱ）（）对于简单B型A，推荐优先考虑药物治疗。（Ⅰ，）（）对于复杂B型A，可考虑TEV疗。（Ⅱ，）（）对于复杂B型A，可考虑手术治疗。（Ⅱ，）（）对于复杂B型A，推荐TEV疗。（Ⅰ，）4.肿主动脉壁内血肿（I是AA疾病家族中的一种，表现为中膜内血肿进行性扩大，但缺乏假腔及内膜撕裂。IM占到AA的10至2IM好发于升主动脉、主动脉弓（A型I及降胸主动脉（B型I，其比例分别为310与6%症虑IM的可能性。ESC2针对（）对于所有出现

IM的治疗推荐要点如下。IM的患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（Ⅰ，）（）对于A型（）对于B型

I推荐使用手术治疗。（Ⅰ，）I推荐在密切监测的基础上使用药物治疗。（Ⅰ，）（）对于简单B型I可进行再次影像学检查。（Ⅰ，）文档实用标准文案（）对于复杂B型I应考虑TEⅡ，）（）对于复杂B型I应考虑手术治疗。（Ⅱ，）5.疡主动脉穿透性溃疡（P指的是穿透内膜弹性纤维累计中膜的主动脉动脉粥样硬化斑块。PA占到AA的2%至7%诊断方面，推荐使用造影剂增强CT加以诊断。PA的治疗目的是预防下一步可能出现的急性AD因此推荐在诊断后，及时进行手术治。于阶段P乏足够研究数据，根据临床经验，TEV治疗多数PU为ESC24PA推荐要点。（）对于所有出现PA的患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗。（Ⅰ，）（）对于A型（）对于B型

P推荐使用手术治疗。（Ⅱ，）P推荐在密切监测的基础上使用药物治疗。（Ⅰ，）（）对于简单B型P可进行再次影像学检查。（Ⅰ，）（）对于复杂B型P应考虑TEⅡ，）（）对于复杂B型P应考虑手术治疗。（Ⅱ，）6.）7.裂为ESC2胸主动脉瘤治疗指南要点。（）对于疑似胸主动脉瘤（T破裂的患者，推荐使用急诊CT辅助诊断。（Ⅰ，）（）对于急性局限性TA破裂患者，推荐进行急诊修补术。（Ⅰ，）（若患者病变解剖学情况较好且医生具有相应的医疗专长则TEV开胸手术更为适合。（Ⅰ，）8.伤ESC2详尽叙述了创伤性主动脉损伤（T相关基础知识在此不再赘述以下为此次新指南更新要点。（）推荐使用CT确诊疑似TA病例。（Ⅰ，）（）若CT暂不可用，可使用TO替代诊断。（Ⅱ，）（若TA患者病变解剖学情况较好且需介入治疗则TEV开胸手术更为适合。（Ⅱ，）9.层缩皮并管主脉植术。、动瘤ESC2重点介绍了主动脉瘤治疗的最新进展及指南修订，具体而言，指南从TA及AA两个方面阐述了主动脉瘤的相关要点以下为新指南有关主动脉瘤总体的。文档实用标准文案确动论位处有动动基线情况，并在随访中继续评估。（Ⅰ，）于AA患者群体可考虑进行多普勒超声检测患者是否有周围血管病变或周围血管瘤。（Ⅱ，）主动脉瘤患者心血管疾病风险升高，可考虑进行一般性心血管疾病预防治疗。（Ⅱ，）1.瘤脉类退以为ESC2更新要点。（）对于患有主动脉根部瘤且最大升主动脉直径≥50mm马方综合征患者，推荐进行手术治疗。（Ⅰ，）（）对于以下类型的主动脉根部瘤患者可考虑进行手术治疗，分别为最大升主动脉直径≥45m且存在风险因素的马方综合征患者最大升主动脉直径≥50mm存在风险因素的二尖瓣病变患者、最大升主动脉直径≥55mm无其他弹性组织缺乏症的患者。（Ⅱ，）（）对于身处较小的患者，或是病情进展快、主动脉关闭不全或有妊娠打算的患者，可考虑根据患者体表面积适度减低干预治疗的阈值。（Ⅱ，）部点（）若主动脉弓部瘤患者主动脉弓部最大直径≥55mm考虑手术治疗。（Ⅱ，）（）对于在升主动脉或降主动脉临近主动脉弓部存在动脉瘤且具有手术指征的主动脉弓部瘤患者，可考虑行主动脉弓部修复术。（Ⅱ，）主脉要点（）若患者解剖学状况良好，相比手术治疗，TEV为理想。（Ⅱ，）（）若降主动脉瘤患者病变处最大直径≥55m可考虑治疗TEⅡ，）（若降主动脉瘤患者病变处最大直径≥60mmTEV术上暂不可行可考虑手术治疗。（Ⅱ，）（对于适宜介入治疗的马方综合征患者或其他弹性组织缺乏症患者相比TE术治疗更为理想。（Ⅱ，）2.瘤腹主动脉瘤分型较多，ESC2在多个方面更新了指南内容。。（人群筛查AA宜采用超声手段具体而言对于年龄＞65岁男性推荐超声筛查。（Ⅰ，）（）对于年龄＞65岁且有吸烟史的女性患者，可考虑行超声筛查。（Ⅱ，）（）不推荐对无吸烟史及家族史的女性患者行超声筛查。（Ⅲ，）（）若患者确诊A可考虑对其一级亲属中的兄弟姐妹进行超声AA筛查。（Ⅱ，）TT检测中的AA机会性筛查（）对于所有年龄＞65岁的男性患者，都应考虑这种筛查。（Ⅱ，）（）对于年龄＞65岁且有吸烟史的女性患者，可考虑这种筛查。（Ⅱ，）文档实用标准文案主动脉扩张或腹主动脉瘤无症状患者治疗要点如下。（若患者腹主动脉直径在25至29mm考虑4检查。（Ⅱ，）（）若AA患者腹主动脉最大直径＜55mm进展缓慢（＜10m），监测检查安全有效。（Ⅰ，）（对于轻度AA患者（直径在30至55mm应根据具体情况制定影像学检查时在30至39mm3在40至44mm两年检查一次；直径＞45mm患者，每年需检查AA病情。（Ⅱ，）（）对于进展缓慢型AA患者，推荐戒烟。（Ⅰ，）（为了减少轻度AA患者的主动脉并发症可考虑使用ACEI药物或他汀类药物。（Ⅱ，）（AA患者腹主动脉直径超过55mm进展快速（≥10m）是AA修复术的适应症。（Ⅰ，）（）若AA瘤变过大，不适宜EVAR疗，推荐使用开放式主动脉修复术（Ⅰ，）（若无症状型AA患者不适宜开放式手术治疗可考虑EVAR药物治疗方案（Ⅱ，）型AA患者治疗要点如下。（）若患者疑似AA破裂，推荐立即行腹部CT或腹部超声诊断。（Ⅰ，）（）若患者AA破裂，推荐行急诊修复术。（Ⅰ，）（）若患者存在症状且AA未破裂，推荐行紧急修复术。（Ⅰ，）（若AA患者存在症状且解剖状态适宜EV放式修复术及主动脉内修复术皆可。（Ⅰ，）八、影响主动脉的遗传学疾病1.层病马斯-征4洛征瘤层传动。ESC2主动脉疾病遗传检测要点如下。（若患者罹患胸主动脉瘤及夹层（TA），推荐筛查患者一级亲属是否存在主动脉病变，在景存在50的染病可能。（Ⅰ，）（若确诊患者为家族性TA荐将患者转诊至遗传学医生进行遗传分析及分子检测。（Ⅰ，）（）考虑到遗传学疾病发病年龄的多变性，所有“健康”但存在患病风险的一级亲属都应每五年接受检测，直到疾病确诊或排除诊断。（Ⅰ，）（）对于家族性无症状型TA，不仅要检测胸主动脉病变情况，也要排查全部动脉系统情况。（Ⅱ，）2.病文档实用标准文案。（）确诊主动脉二尖瓣病变（B的患者，应行初步TT评估主动脉根部及升主动脉直径。（Ⅰ，）（）若TT无法准确及时的评估BA患者主动脉根部及升主动脉直径，推荐心脏MR及CT检查。（Ⅰ，）（应根据BA患者主动脉大小、病变情况及家族史，进行定期连续的检查主动脉根部及升主动脉情况。（Ⅰ，）（若心超显示患者主动脉根部及升主动脉直径＞45mm每年进展＞3推荐每年检查主动脉直径。（Ⅰ，）（若心超显示患者主动脉根部及升主动脉直径＞50mm每年进展＞3应使用其他影像学检查手段确诊。（Ⅰ，）（对于BA患者群体以下情况适宜升主动脉手术治疗主动脉根部及升主动脉直径＞55动脉根部及升主动脉直径＞50mm存在其他风险因素主动脉根部及升主动脉直径＞45mm准备接受主动脉瓣膜置换术。（Ⅰ，）（）若BA患者扩张后主动脉根部＞40mm考虑使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅱ，）（）应考虑患者一级亲属筛查。（Ⅱ，）（若BA患者或弹性组织缺乏患者扩张后主动脉根部＞40推荐高静态复合下的等长收缩训练。（Ⅲ，）3.窄脉的下。（）对于上下肢血压相差＞20mmHg者群体，无论其是否存在症状，只要出现上肢高血（成人＞140/9腹部血压异常或左室异常肥厚均应考虑介入治疗（Ⅰ，）（若