困难撤机经验与思考

困难撤机经验与思考第1页，课件共75页，创作于2023年2月7/10/20231概况约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高)①

；其中困难撤机者占30%②

；美国每年有超10万延迟撤机病人；占有大量医疗资源：37%ICU资源③；对社会及家庭造成巨大负担。①Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.

J.

Respir.

Crit.

Care

Med.161,1450–1458(2000)②PeñuelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.③Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14–S18第2页，课件共75页，创作于2023年2月欧洲标准（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056机械通气患者经历的各个阶段第3页，课件共75页，创作于2023年2月欧洲标准（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困难撤机:需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。延迟撤机:＞3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。第4页，课件共75页，创作于2023年2月撤机困难的原因第5页，课件共75页，创作于2023年2月撤机困难的原因呼吸负荷心脏负荷中枢驱动神经肌肉精神心理代谢基础疾病第6页，课件共75页，创作于2023年2月

呼吸负荷阻力负荷

胸廓弹性负荷

肺弹性负荷

参数设置不当呼吸负荷第7页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸负荷气道痉挛：大气道；小气道人工气道：口径；长度；扭曲气道分泌物；痰痂气管壁水肿呼吸机环路：受压，积水阻力负荷第8页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸负荷

胸腔积液

气胸

肥胖

连枷胸

腹腔积液；腹胀胸廓弹性负荷第9页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸负荷

呼吸机相关性肺炎

肺水肿:心源性;非心源性

肺纤维化

肺不张

弥漫性肺浸润肺弹性负荷第10页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸负荷触发灵敏度：压力；流速吸气流速吸呼气切换时机呼气末正压:PEEPi传感器位置参数设置不当第11页，课件共75页，创作于2023年2月心脏负荷代谢需求增加：sepsis；撤机左心室后负荷增加膈肌收缩，回心血量增多基础心功能第12页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸驱动机械通气致呼吸中枢抑制代谢性碱中毒脑干病变镇静/催眠药物第13页，课件共75页，创作于2023年2月神经肌肉功能药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类格林巴利综合症危重病性多发性神经病膈神经损伤；脊髓损伤营养不良/恶液质呼吸机相关性膈肌功能不全第14页，课件共75页，创作于2023年2月精神心理因素

对生命支持设备心理依赖

不恰当镇静

忧郁

焦虑

谵妄

睡眠剥夺第15页，课件共75页，创作于2023年2月代谢性因素

甲状腺功能减退

类固醇激素

电解质紊乱第16页，课件共75页，创作于2023年2月全身性因素

恶液质肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷

免疫抑制状态COPD终末期

恶性肿瘤第17页，课件共75页，创作于2023年2月其它

护理人员不足

医生经验不足

缺乏撤机计划第18页，课件共75页，创作于2023年2月撤机困难的应对第19页，课件共75页，创作于2023年2月撤机困难的应对

个体化方案BECDA撤机计划可逆性因素医源性因素心理辅导康复训练第20页，课件共75页，创作于2023年2月撤机困难的应对营养支持医源性因素可逆性因素心理辅导；亲人陪伴；信心康复训练：被动；主动第21页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划不支持

部分支持

全支持第22页，课件共75页，创作于2023年2月制定撤机计划（protocl）SBT常选零支持方式(PSV8/气切面罩)降至全支持水平1/2时开始SBT逐日降低支持水平逐渐延长SBT持续时间SBT时间常超过120mins失败/夜间提高支持水平第23页，课件共75页，创作于2023年2月SBT失败的指标Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056第24页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划表第25页，课件共75页，创作于2023年2月机械排痰第26页，课件共75页，创作于2023年2月气道管理——膨肺第27页，课件共75页，创作于2023年2月气管镜第28页，课件共75页，创作于2023年2月病例分析一第29页，课件共75页，创作于2023年2月入院情况胡某某，女性，68岁。因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。既往病史一般，无特殊。第30页，课件共75页，创作于2023年2月入院诊断肺部感染重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后第31页，课件共75页，创作于2023年2月治疗过程外院已经行气管切开抗生素，肠内营养等体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定呼吸机不能脱离第32页，课件共75页，创作于2023年2月原因分析第33页，课件共75页，创作于2023年2月入院护理记录单第34页，课件共75页，创作于2023年2月入院后血气分析第35页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸机模式参数逐渐下调第36页，课件共75页，创作于2023年2月呼吸系统第37页，课件共75页，创作于2023年2月

循环系统第38页，课件共75页，创作于2023年2月病原学检查第39页，课件共75页，创作于2023年2月病原学检查第40页，课件共75页，创作于2023年2月制定对策第41页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00觉醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O开始PEEP5cmH2O第42页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00开始进食肠内营养PS14cmH2O第43页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划PS10cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00第44页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划午睡PS13cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第45页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划康复训练PS16cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第46页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第47页，课件共75页，创作于2023年2月撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保证夜间良好睡眠第48页，课件共75页，创作于2023年2月增加胸壁顺应性补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿通便，消除腹胀，降低腹内压胸腔积液引流第49页，课件共75页，创作于2023年2月加强抗感染根据药敏选择抗菌药物加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰第50页，课件共75页，创作于2023年2月精神支持第51页，课件共75页，创作于2023年2月第52页，课件共75页，创作于2023年2月第53页，课件共75页，创作于2023年2月病例分析二

—特殊的病例分析第54页，课件共75页，创作于2023年2月男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。第55页，课件共75页，创作于2023年2月病例特点：患者院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复；今转入我院ICU治疗。患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮质皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好，患患者多重感染不能排除。入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑唑+日达仙，营养支持治疗。第56页，课件共75页，创作于2023年2月2014年11月02日河南省人民医院胸部CT第57页，课件共75页，创作于2023年2月2014年11月05日河南省人民医院胸片第58页，课件共75页，创作于2023年2月入院诊断(2014年11月07日)入院初步诊断：1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS2.原发性血小板减少症（9年余）第59页，课件共75页，创作于2023年2月入ICU处理（第一天）呼吸支持：SIMV，潮气量450，PEEP15，FiO290%

心电监护：

HR100~120次/分，SpO2

90-95%

RR20~28次/分,血压107-125/61-73mmHg

血气分析：PH:7.517PCO2:30.1PO2:51.6Lac:3.4镇静镇痛:急查血常规/肝肾功能/凝血四项等对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）第60页，课件共75页，创作于2023年2月是否ECMO?YESNO

时机第61页，课件共75页，创作于2023年2月当天入ICU行ECMO行ECMO理由：诊断明确有良好适应症，抓住最佳时机改善氧合，生命支持家属对ECMO治疗积极第62页，课件共75页，创作于2023年2月床旁30分钟建立ECMOECMO建立地点：ICU床旁建立模式：V-VECMO插管型号：19F，21F插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉插管操作：经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持第63页，课件共75页，创作于2023年2月ECMO-现场(2014-11-0718:00)第64页，课件共75页，创作于2023年2月ECMO生命支持(2014-11-0718:30)ECMO设备呼吸机ECMO动静脉管路人工膜肺第65页，课件共75页，创作于2023年2月ECMO生命支持(2014-11-0718:30)第66页，课件共75页，创作于2023年2月2014年11月12日查房：患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高，单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；G实验阳性：提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长；纤维支气管镜检查：痰液较前增多；并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙；增加莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击；鼻饲肠内营养支持。ECMO第5天（2014-11-12）第67页，课件共75页，创作于2023年2月ECMO第17天（2014-11-24）2014年11月24日查房：患者轻度镇静，神志清楚、能配合检查T:36.5脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:116/74mmHgSPO2:95-100%，机械通气：ASV，每分钟通百分气比80%PEEP6cmH2O，FiO260%,血气分析：PH：7.459PO2:98.9mmHg，PCO2:54.0