基因检测与华法林个体化给药

基因检测与华法林个体化给药第1页，课件共43页，创作于2023年2月基因检测与华法林个体化给药方案董永成2014-07-03第2页，课件共43页，创作于2023年2月内容华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介第3页，课件共43页，创作于2023年2月凝血途径第4页，课件共43页，创作于2023年2月华法林（Warfarin）抗凝机制双香豆素类抗凝药；口服，长期服用通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成起到抗凝作用第5页，课件共43页，创作于2023年2月华法林临床应用

心房颤动（心率紊乱）

中风

心脏病发作

深静脉血栓（DVT）

肺动脉栓塞

心脏瓣膜疾病或更换第6页，课件共43页，创作于2023年2月治疗效果出血风险华法林的问题治疗窗窄，有效治疗浓度2.2±0.4μg/mL个体化差异大药物起效和失效缓慢需要频繁调整药物剂量凝血酶原时间（PT）和国家标准化比值（INR）医生主观上不愿使用华法林治疗患者依从性不好第7页，课件共43页，创作于2023年2月通常情况下，患者在治疗过程中，只有33%-64%的时间达标.与剂量直接相关的ADR发生率为6–39%第8页，课件共43页，创作于2023年2月运用华法林抗凝治疗的同时，也成倍地增加了患者出血的发生率，甚至是危及生命，尤其是在治疗初期的数周到数月内。据统计，服用华法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次发生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。使用华法林的另一个特点是其稳定剂量在不同种族间及个体间存在着较大差异。与欧洲人相比，中国人对华法林的抗凝作用更为敏感，所需的稳定剂量比欧洲人要低40％-50％，而不同个体间稳定剂量的差异可达20倍以上。存在隐忧第9页，课件共43页，创作于2023年2月应对方案国际标准化比值(INR)INR=(patientPT/meannormalPT)ISIINR2.0-3.0需要频繁检测INR并调整剂量大大阻碍了华法林临床使用的易用性。AnticoagulationClinics（抗凝门诊）——抗凝管理模式CoagucheckS®

——INR监测仪确定华法林剂量需要数周时间，而不良事件高发期在30-60天！第10页，课件共43页，创作于2023年2月基因检测指导个体化用药：

2007年月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（Coumadin）的产品说明书，要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对该药物的反应。第11页，课件共43页，创作于2023年2月药物的代谢和药效受基因变异的影响较大：

CYP2C9:与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关[1]。

VKORC1:华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响[2,3]。CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41.第12页，课件共43页，创作于2023年2月内容华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介第13页，课件共43页，创作于2023年2月华法林药物代谢动力学经胃肠道迅速吸收，生物利用度高口服90分钟后达血药浓度峰值半衰期36-42小时与血浆蛋白结合（主要是白蛋白）量效关系受遗传和环境因素影响14第14页，课件共43页，创作于2023年2月华法林的药动学S-华法林的活性为R-华法林的3倍以上。S-华法林主要由CYP2C9代谢，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢。第15页，课件共43页，创作于2023年2月CYP2C9华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总量的20%，仅次于CYP3A基因全长55kb，含9个外显子和8个内含子CYP2C9基因具有超过50多种单核苷酸多态性(SNP)，最常见的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。第16页，课件共43页，创作于2023年2月携带CYP2C9突变型的患者，出现INR值过高和严重出血事件的风险要显著高于野生型患者，且达到稳定剂量所需时间更长，剂量较野生型患者低。第17页，课件共43页，创作于2023年2月内容华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介第18页，课件共43页，创作于2023年2月华法林的药效学通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子F2、F7、F9、F10，从而发挥抗凝作用。体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K由维生素环氧化物还原酶复合体（VKORC）完成，华法林主要是抑制该酶而产生作用。VKORC1基因突变导致其对华法林的敏感性发生变化。第19页，课件共43页，创作于2023年2月VKORC1维生素环氧化物还原酶复合体1，基因全长约11kb，有3个外显子，2个内含子。VKORC1基因可分为A、B两组单体型，A组与华法林低剂量相关，B组与高剂量相关。亚洲人中A组单体型的频率高达85％-89％SNP包括：内含子1173C>T和5’上游区的-1639G>A目前研究已经证实一1639G>A和1173C>T两个位点是完全连锁的-1639A=1173T=华法林低剂量-1639G=1173C=华法林高剂量第20页，课件共43页，创作于2023年2月第21页，课件共43页，创作于2023年2月CYP2C9+VKORC1如何调整剂量？携带CYP2C9*2，*3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件，因此需要的华法林剂量较小。VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的华法林剂量显著低于-1693GA或GG（1173TC或CC）。

第22页，课件共43页，创作于2023年2月内容华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介第23页，课件共43页，创作于2023年2月根据基因型预测起始剂量第24页，课件共43页，创作于2023年2月综合数学模型计算维持剂量国际华法林药物基因组学联合会（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）通过大量数据，制订了华法林的剂量运算法，它明显优于传统的固定剂量方案。联合会由4大洲9个国家的21个研究组组成共搜集5700例使用华法林治疗的病人，其中5052例INR值在2到3之间的用于本研究的数据分析第25页，课件共43页，创作于2023年2月Legendforuseofalgorithms:•Ageindecades=1for10-19,2for20-29,etc…•VKORC1G/A=1ifheterozygousforrs9923231,otherwisezero•VKORC1A/A=1ifhomozygousforAatrs9923231,otherwisezero•VKORC1genotypeunknown=1ifrs9923231genotypemissingorunknown,otherwisezero•CYP2C9*1/*2=1ifCYP2C9genotypeis*1/*2,otherwisezero•CYP2C9*1/*3=1ifCYP2C9genotypeis*1/*3,otherwisezero•CYP2C9*2/*2=1ifhomozygousforCYP2C9*2allele,otherwisezero•CYP2C9*2/*3=1ifCYP2C9genotypeis*2/*3,otherwisezero•CYP2C9*3/*3=1ifhomozygousforCYP2C9*3allele,otherwisezero•CYP2C9genotypeunknown=1ifCYP2C9genotypeunknown,otherwisezero•AsianRace=1ifself-reportedraceisAsian,otherwisezero•Black/AfricanAmerican=1ifself-reportedraceisBlackorAfricanAmerican,otherwisezero•MissingorMixedrace=1ifself-reportedraceisunspecifiedormixed,otherwisezero•Enzymeinducerstatus=1ifpatienttakingcarbamazepine,phenytoin,rifampin,orrifampicin,otherwisezero•Amiodaronestatus=1ifpatienttakingamiodarone,otherwisezero第26页，课件共43页，创作于2023年2月Theuseofapharmacogeneticalgorithmforestimatingtheappropriateinitialdoseofwarfarinproducesrecommendationsthataresignificantlyclosertotherequiredstabletherapeuticdosethanthosederivedfromaclinicalalgorithmorafixed-doseapproach.Thegreatestbenefitswereobservedinthe46.2%ofthepopulationthatrequired21mgorlessofwarfarinperweekor49mgormoreperweekfortherapeuticanticoagulation.第27页，课件共43页，创作于2023年2月INR最佳范围INR

临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗第28页，课件共43页，创作于2023年2月INR异常升高的处理建议INR5920减量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

严重出血/严重过量

静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转29第29页，课件共43页，创作于2023年2月第30页，课件共43页，创作于2023年2月第31页，课件共43页，创作于2023年2月将来模式

CYP2C9、VKORC1基因检测华法林初始剂量计算INR监控调整维持剂量快速确定华法林剂量范围，保证疗效，减少出血风险用药3-5天后首次验血，初期每周2次，稳定后每月1次。第32页，课件共43页，创作于2023年2月内容华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林给药方案个体化药学服务项目简介第33页，课件共43页，创作于2023年2月共建协议第34页，课件共43页，创作于2023年2月设备与方法测序方法：荧光染色原位杂交测序第35页，课件共43页，创作于2023年2月药物相关基因检测意义预测疗效预测药物不良反应（ADR）预测药物相互作用帮助临床医生制定个体化给药方案确定药物种类与剂量提高用药有效性和安全性减少药物治疗费用与风险第36页，课件共43页，创作于2023年2月第37页，课件共43页，创作于2023年2月技术支持//第38页，课件共43页，创作于2023年2月收费标准湖北省物价局医技诊疗类，编码：270700003脱氧核糖核酸（DNA)测序210（医保乙类）第39页，课件共43页，创作于2023年2月拟开展品种1、华法林：VKORC1(1639G>A)CYP2C9*3(1075A>C)合计：840元2、氯吡格雷（A）：CYP2C19*2(G>A)CYP2C19*3(G>A)CYP2C19*17(C>T)合计：1260元3、氯吡格雷（B）：CYP2C19*2(G>A)CYP2C19*3(G>A)CYP2C19*17(C>T)PON1(