院感科运用PDCA循环提高一般性感染手术规范处置率品管圈QCC成果汇报（带讲稿）

携手圈第三期成果汇报MutualCooperation,

CareforHealth.提高一般性感染手术的规范处置率

本次活动充分利用互联网优势开展网络信息感控宣传，得到广大员工的积极参与和点赞，感控周期间网络有8109阅读关注，3633人点赞，很好地体现了本次感控周的主题。相关报道在院内外网进行，在SIFIC感染论坛（上海国际感控论坛）成为热帖受到同行肯定和推崇。2017年第三届“同德感控周”利用微信公众号、企业号，开展点赞“感控在身边”秒拍、同德感控论坛、“我与手卫生的故事”朗读等感控宣传活动，传递感控正能量开启“互联网+感控周宣传”模式，更广范围传播感控。“互联网+感控周宣传”模式“优秀感控团队”、“同德感控之星”、“优秀院感委员”、“手卫生推荐优秀科室”、“院感优先级风险项目实践奖”等感控优秀集体和个人开幕式表彰“我与手卫生的故事”作品现场评选、专题讲座2场（微生物培养标本采集新要求及如何看培养报告、《各类抗菌药物的抗菌特点与临床应用（网络云培训)》手卫生日：“抵御抗生素耐药，人人有责”院感暴发应急处置演练、解读国家卫计委新颁布的12项医院感染管理新标准规范应急演练、解读新标准携手圈

多部门合作，多岗位联合，集众人之长，建安全之网谐音“洗手”，洗手是预防院内感染的重要措施，清洁在手，感控在心2.1一滴水一双手一群人一片心前期活动介绍.二期改善主题：提高门诊手术外科手消毒依从率(2016.1-2016.10)目标达成情况：1、建立门诊手术室外科手消毒依从性调查登记；明确门诊外科手消毒流程；常规对门诊手术外科手消毒率进行督促监测。2、通过初步风险评估及对策实施分析，门诊手术外科手消毒依从率从46.6%达到100%，维持效果在９８%以上一期改善主题：提高医疗废弃物规范交接率(201４.１１-201５.３)目标达成情况：1、规范医疗废弃物的收集转运,建立科室医疗废弃物的交接登记2、通过初步风险评估及对策实施分析，医疗废弃物规范交接率从53.3%达到83.3%,维持效果在８0%以上主题选定.

结合院感风险评估和手术室日常督查工作，感染性手术处置有不按规范操作的现象发生，存在安全隐患评价项目主题单位方针重要性迫切性圈能力可行性总分顺序选定提案人提高手术相关人员手卫生依从率37393131331712提高感染手术防护用品使用率38342428261506提高一般性感染手术规范处置率37333435371761提高手术室外科手消毒准确率38342430261525降低肝胆术后非计划性拔管率33382826321574提高手术患者的术前四项送检及时率37393131311693手术室物品的规范摆放24282825291358提高首台手术准时开台率25302825301387提高一般性感染手术的规范处置率主题选定

衡量指标：按规范处置的一般性感染手术例数/同期一般性感染手术总例数×100%主题：.感染性手术如炭疽、气性坏疽、破伤风感染等手术。其血液、分泌物、排泄物均具有极强的传染性特异性感染手术一般性感染手术感染乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，即术前四项检查阳性的手术，还包括其他需要隔离的感染手术，如多重耐药菌感染及其他传染性病原体感染的手术相关定义本次项目范围选题理由对院感管理而言对医护而言对患者而言对医院而言杜绝交叉感染提供安全手术环境减少职业暴露避免医源性伤害优化工作流程提高风险管理能力保障医疗安全构建良好医患关系.对医院而言对医院而言活动计划表月份

周次步骤2016年10月2016年11月2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月

品管工具负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周５周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

风险评估头脑风暴活动计划拟定

甘特图现状把握

流程分析目标设定

柱状图解析

柏拉图鱼骨图对策拟定

头脑风暴实施与检讨

PDCA效果确认

柏拉图标准化

制作标准书检讨与个改进

头脑风暴无形成果雷达图.目录/Contents现状把握Workcontent目标设定Workcontent原因分析Workcontent要因及对策Workcontent效果及总结Workcontent020304050１一、现状把握流程图查检表柏拉图.手术室接收信息安排手术人员及房间手术日接病人，核对感染信息手术中做好配合使用后器械、敷料放指定容器内NO.医生开具手术通知单空气层流30分钟后方可接台手术用物准备术后器械预处理后清洗布料浸泡消毒后送洗衣房物表、地面擦拭消毒一般性感染手术处置流程：现状把握.

1、2016年10月开展了对30例一般性感染手术处置情况的调查，拟定考核标准并进行打分，作为改善前的数据2、调查结果（得90分以上确定为规范处置）：时间调查一般性感染手术例数规范处置例数规范处置率2016.10301756.67%现状把握一般性感染手术规范处置率=17×100%=56.67%30时机不规范类型差错所属类别发生频率术前核对手术单上感染信息不全未核查

感染信息交接不规范

8未及时通知手术护士或通知后遗忘12术前准备一次性手术物品准备不全或使用错误消毒及防护用品使用不当

5消毒用品未准备4防护用品使用不正确3术中配合人员进出频繁（取物）手术间隔离管理不到位

5参观人数多5器械处理不规范器械处理不规范8溢出血液未及时处理环境消毒不规范2未使用双层垃圾袋2术后处理消毒后层流运行时间未到即接台1地面擦拭消毒液浓度不准确2.差错类别汇总合并现状把握改善前现况查检表差错类别第一周第二周第三周合计累计百分比感染信息交接不规范5872035.09%消毒及防护用品使用不当6331221.05%手术间隔离管理不到位3431017.54%器械处理不规范242814.04%环境消毒不规范322712.28%时间：10月８日至１０月2３日地点：手术室查检汇总人员：陈银丽杨玲燕

注明：查检人员为本圈中手术室护士.改善前柏拉图.改善重点

根据80/20法则，结合查检结果和科室的实际情况，我们将感染信息交接不规范、消毒及防护用品使用不当、手术间隔离管理不到位作为本次改善重点。二、目标设定.１、圈能力评估圈能力：根据项目组成员的工作年限、学历及改进能力等因素综合计算得出我们项目组整体的圈能力为

85.47%序号姓名工作年资（A）学历改善能力（B）主题改善能力（C）品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长夏国琴21100本科604801097圈员赵志芳29100硕士804801098

周素兰35100本科603601086

钟宝英27100本科603601086

杨玲燕1386本科603601080.4

陈银丽1284本科60360574.6

丁伟国978硕士80380584.2

郑红珍1182本科60360573.8

杨新富978硕士804801089.2平均

85.47评分标准工作年资（a）学历改善能力（b）主题改善能力（c）合计权重40%30%30%100%计算公式：改善能力值=A*a+B*b+C*c+品管圈经验值改善前，一般性感染手术规范处置率：56.67%

目标值=现况值+改善值=现况值+[（1-现况值）×改善重点×圈能力]=56.67%+（43.33%×73.68%×85.47%）=83.96%目标值.2、目标值计算三、解析（1）解析（2）解析（3）真因验证.真因验证真因验证.感染信息交接不规范的真因：1、未核查感染情况2、手术单感染未标注3、感染情况未交接真因验证.消毒及防护物品使用不当的真因：1、消毒防护用品配备不全2、一次性手术敷料吸水性差，血液、体液易溢泄3、手术人员缺乏防护意识真因验证.手术间隔离管理不规范的真因：1、医护人员不清楚隔离要求2、人员频繁进出手术室对策拟定（一）问题（一）要因对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号感染信息交接不规范

未核查感染情况

建立感染手术患者信息登记本1292016.12.01－2017.3.01对策一电脑班护士收到通知单后将阳性患者做好信息登记，检验结果未归者次日再次核查1222016.12.01－2017.3.01对策一一般性感染性手术前由手术科室电话通知手术室95

通知单上感染未标注

联系信息科，手术通知单上增加接触隔离选项1352016.12.10－2017.3.01对策一通知外科篇手术医生关注、执行86

感染阳性未注明或点击错误的扣罚奖金80

感染情况未交接

手术排班人员将阳性结果通知洗手、巡回护士，并签名1152016.12.01－2017.3.01对策一接手术病人时巡回护士与所送科室人员当面交接感染情况1082016.12.01－2017.3.01对策一巡回护士负责将感染情况告知相关手术人员1292016.12.10－2017.3.01对策一全体圈员对每一项评价项目依据可行性、经济性、圈能力进行打分。优5分、可3分、差1分。总分135分，根据80/20法则选择得分108分以上的对策作为实施对策.对策拟定（二）问题（二）要因对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号消毒及防护物品使用不正确消毒及防护用品配备不齐

建立一般性感染手术消毒物品专用箱1352016.12.01－2017.3.01对策二污染器械使用无挥发性的消毒酶液1212016.12.20－2017.3.01对策二配备阳性器械浸泡桶1092016.12.01－2017.3.01对策二手术人员防护意识不到位

增加提醒督促,人员不外出,若需使用CB机，巡回护士准备射线挡板1082016.12.01－2017.3.01对策三手术人员进出手术室由巡回护士提醒,并协助更换鞋套68

开展防护用品使用培训,加强宣教73

一次性手术敷料吸水性差，血液体液易溢泄

切口两旁可粘性塑料袋1292016.12.01－2017.3.01对策二妥善固定手术器械及吸引皮管等，及时吸取术中渗血渗液102

手术拖鞋使用鞋面无孔类型，防止血液渗入，妥善穿好鞋套1082017.01.01－2017.3.01对策二全体圈员对每一项评价项目依据可行性、经济性、圈能力进行打分。优5分、可3分、差1分。总分135分，根据80/20法则选择得分108分以上的对策作为实施对策.对策拟定（三）问题（三）要因对策方案总分采纳实施时间负责人对策编号手术间隔离管理不规范不清楚隔离要求加强培训教育，尤其是低年资医生护士1082016.12.01－2017.3.01对策三开展感染手术、消毒隔离等相关知识的培训1352016.12.20－2017.3.01对策三对一般感染手术处置情况进行督查1132016.12.01－2017.3.01对策三人员频繁进出手术室巡回组长负责术中所缺物质的传递，手术室内人员尽量不外出1252016.12.01－2017.3.01对策三重新进入手术室需更换手术衣等90

严格限制感染手术参观人员99

全体圈员对每一项评价项目依据可行性、经济性、圈能力进行打分。优5分、可3分、差1分。总分135分，根据80/20法则选择得分108分以上的对策作为实施对策.对策拟定问题对策方案对策编号合并同类项感染信息交接不规范建立感染手术患者信息登记本对策一确定感染信息、完善交接流程电脑班护士收到通知单后将阳性患者做好信息登记，检验结果未归者次日再次核查对策一联系信息科，手术通知单上增加接触隔离选项对策一手术排班人员将阳性结果通知洗手、巡回护士，并签名对策一接手术病人时巡回护士与所送科室人员当面交接感染情况对策一巡回护士负责将感染情况告知相关手术人员对策一.消毒及防护物品使用不正确建立一般性感染手术消毒物品专用箱对策二增加提醒督促、正确使用消毒及防护物品污染器械使用无挥发性的消毒酶液对策二配备阳性器械浸泡桶对策二手术拖鞋使用鞋面无孔类型，防止血液渗入，妥善穿好鞋套对策二切口两旁可粘性塑料袋对策二增加提醒督促,人员不外出,若需使用CB机，巡回护士准备射线挡板对策三手术间隔离管理不到位

加强培训教育，尤其是低年资医生护士对策三加强人员管理、强化培训与考核、提高感染防控意识开展感染手术、消毒隔离等相关知识的培训对策三对一般感染手术处置情况进行督查对策三巡回组长负责术中所缺物质的传递，手术室内人员尽量不外出对策三对策实施(一）

对策一对策名称：确定感染信息，完善交接流程问题点：感染信息交接不规范改善前：相关人员不明确感染信息；口头交接遗忘；房间安排错误手术通知单上无多重耐药菌感染提醒。对策内容：1、建立感染手术信息登记本；电脑班护士做好手术患者检验信息核查及感染情况登记；通知手术护士，签名交接。检验结果未归者手术日再次核实；2、巡回护士负责将感染情况告知相关手术人员；3、联系信息科，在手术通知系统增加接触隔离选项,对手术相关人员进行提醒对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策，通过确定感染信息，完善交接流程，提高了一般性感染手术交接规范率

对策效果确认：

经过对策统一实施后，一般性感染手术交接规范率由31.58%提升至80%PDCA.对策实施：手术室护士负责人：陈银丽实施时间：2016.12.01－2017.03.01实施地点：手术准备间手麻系统界面增加隔离选项，开单医生选择感染选项后，界面出现隔离提醒对策实施（二）

对策二对策名称：增加提醒督促,正确使用消毒及防护物品问题点：消毒及防护物品使用不正确改善前：消毒用品配备不全；未按要求使用一次性手术物品；含氯消毒液刺鼻对策内容：1、按规范使用一次性手术用物；并建立感染手术消毒物品专用箱，箱内放置：隔离标识、一次性吸附包、消毒湿巾、鞋套等。２、切口两旁使用洁净袋接纳血液、体液、冲洗液的溢出；３、一次性手术衣、双层手套、必要时戴眼罩。4、手术拖鞋使用鞋面无孔型，防止血液渗入，戴鞋套5、阳性浸泡桶加盖，污染器械的预处理选用无刺激性消毒液酶。对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策，继续实施

对策效果确认：

经过对策统一实施后，消毒防护用品使用正确率由60%提升至86.67%

PDCA.对策实施：手术室负责人：杨玲燕实施时间：2016.12.01－2017.03.01实施地点：手术室器械间个人防护要做好双层黄色垃圾袋隔离标识门前挂消毒物品专用箱

阳性器械桶加盖切口两旁洁净袋防渗漏、防溢出、防器械滑落对策实施（三）.

对策三对策名称：强化培训与考核，提高感染防控意识，加强人员管理问题点：手术间隔离管理不规范改善前：手术间隔离管理不规范；处置流程不熟悉；人员进出频繁对策内容：１、修定《一般性感染手术消毒隔离制度》，完善处置流程；2、根据病情，合理安排手术间，手术门外有隔离标识提醒；3、手术中人员不外出,巡回组长负责所缺物质的传递（若需使用CB机，由巡回护士准备好射线挡板）；4、巡回组长对每台感染手术流程核查，手术室感控护士每周抽查，院感科定期督查；5、手术相关人员开展知识培训。对策处置：1、经由效果确认，该对策为有效对策，继续实施

对策效果确认：

经过对策统一实施后，手术间隔离管理到位率由66.67%提升至90%对策实施：手术室负责人：钟宝英丁伟国实施时间：2016.12.01－2017.03.01实施地点：手术室、病区PDCA图片展示.自查学习考核学习督查评分改善前后柏拉图比较.改善图改善幅度34.61%.56.67%86.67%一般性感染手术规范处置率一般性感染手术的规范处置率由改善前的56.67%提高到改善后的86.67﹪

.改善幅度=（改善后-改善前）/改善后×100%=（86.67%-56.67%）/86.67%×100%=34.61%效果确认目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=（86.67%-56.67%）/（83.96%-56.67%）×100%=109.93%进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（86.67%-56.67%）/56.67%×100%

=52.94%目标达标率进步率.由圈内９名成员共同评分，每项分别为1-5分，总分为4５分编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均

1责任心27.93.137.84.20.92自信心25.22.839.64.41.63团队凝聚力27339.64.41.44解决问题能力21.62.444.14.92.55沟通能力30.63.439.64.41.06风险管理能力18.92.144.14.92.87头脑风暴26.12.937.84.21.38管理能力30.63.441.44.61.2９积极性23.42.638.74.31.7无形成果.无形成果.无形成果这次品管圈活动，提高了手术安全系数，降低了院内交叉感染的风险；促进了科室间的团结协作和共同进步。

面对感染，人人都有防