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人民调解受理登记表调解案件基本信息案件编号：受理时间：案件类型：调解工作人员：当事人信息当事人甲：姓名：性别：出生日期：职业：民族：身份证号码：联系方式：当事人乙：姓名：性别：出生日期：职业：民族：身份证号码：联系方式：争议问题申请方争议问题：被申请方争议问题：调解协议协议内容协议生效时间协议签署人当事人甲当事人乙调解工作人员协议签字确认当事人甲确认签字时间：当事人乙确认签字时间：调解工作人员评价调解工作人员：评价时间：评价结果：备注备注：

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