临床药物治疗学心力衰竭

临床药物治疗学心力衰竭第1页，课件共46页，创作于2023年2月心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。2第2页，课件共46页，创作于2023年2月

心力衰竭的危害3心力衰竭

心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加第3页，课件共46页，创作于2023年2月4泵衰竭

59%

心律失常

13%

猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%第4页，课件共46页，创作于2023年2月

流行病学565岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%第5页，课件共46页，创作于2023年2月

心力衰竭发生机制6神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活第6页，课件共46页，创作于2023年2月

交感神经系统与心力衰竭7心肌收缩力↑、心率↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体

β2受体

α1受体去甲肾上腺素↑外周血管收缩第7页，课件共46页，创作于2023年2月

RAS系统与心力衰竭8心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE第8页，课件共46页，创作于2023年2月

体液因子与心力衰竭9水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善心功能失代偿水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功能失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生精氨酸加压素(AVP)外周血管收缩后负荷增加心功能失代偿水钠潴留内皮素(ET)心脏重塑心肌细胞肥大增生第9页，课件共46页，创作于2023年2月10心衰的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第10页，课件共46页，创作于2023年2月

左心衰竭临床表现

咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰

咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害11呼吸困难①劳力性呼吸困难—最早②夜间阵发性呼吸困难③端坐呼吸

④急性肺水肿第11页，课件共46页，创作于2023年2月

右心衰竭临床表现消化道症状--消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛12体循环淤血劳力性呼吸困难第12页，课件共46页，创作于2023年2月

右心衰竭体征13水

肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿

最早出现---踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液第13页，课件共46页，创作于2023年2月14颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性第14页，课件共46页，创作于2023年2月肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化15周围性紫绀心脏性恶液质第15页，课件共46页，创作于2023年2月

治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活16病因治疗‘减轻心脏负荷增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率第16页，课件共46页，创作于2023年2月

减轻心脏负荷的治疗休息限盐----〈6g/天利尿剂血管扩张剂17第17页，课件共46页，创作于2023年2月药物治疗2001传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3样）现代治疗：新5样

利尿剂

ACEI（心衰治疗的基石）

β受体阻滞剂（心衰治疗的里程碑）洋地黄制剂抗醛固酮18第18页，课件共46页，创作于2023年2月心衰药物的分类2个基石：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）正确合理使用利尿剂1个里程碑：

Beta－受体阻滞剂1个原则：双有效（药物＋剂量）和个体化19第19页，课件共46页，创作于2023年2月治疗心衰药物分类改善症状的药物：利尿剂洋地黄（地高辛）延长生命的药物：

ACEIBeta－受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）

20第20页，课件共46页，创作于2023年2月治疗心衰药物分类快作用的药物利尿剂（数小时－－数天）慢作用的药物

ACEI（1－3个月）

Beta－受体阻滞剂（1－3个月）醛固酮受体拮抗剂（1－3个月）地高辛（1－3周）21第21页，课件共46页，创作于2023年2月

利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）

22排水排钠、减轻液体潴流体征噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）有水钠潴留病人的心衰－－“水灾”，因此首先要排涝，而最为有效作用最快的是利尿剂。第22页，课件共46页，创作于2023年2月利尿剂注意事项23利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄第23页，课件共46页，创作于2023年2月利尿剂注意事项1利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天而其他3类则需数周――数月才能有明显的效果。2利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液储留的药物。利尿剂不能单独用于治疗心衰24第24页，课件共46页，创作于2023年2月利尿剂注意事项4利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石(cornerstone)。利尿剂剂量不足，将引起体液储留，从而减少ACEI的作用和增加受体阻滞剂治疗的危险性；利尿剂剂量过大，可能导致应用ACEI和血管扩张剂增加低血压和ACEI及AT1受体拮抗剂增加肾功能不全的危险性。2023/7/825第25页，课件共46页，创作于2023年2月用利尿剂的注意事项5密切监测尿量、体重、血K等电解质称体重：体重增加1kg＝1升体液储留早餐前、穿相同的衣服称，开始用利尿剂时体重应减少0.5-1kg,

天天记尿量：每天尿量增加500－1000ml,

达目标剂量（解除心衰症状和体征）限盐：<3g

限制摄入水量：一般<1000ml/d 26第26页，课件共46页，创作于2023年2月

血管扩张剂27〖适应证〗原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖种类〗硝酸酯类硝普钠ACE-I第27页，课件共46页，创作于2023年2月增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰

28非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农第28页，课件共46页，创作于2023年2月

洋地黄类药物【作用机理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用29第29页，课件共46页，创作于2023年2月

洋地黄类药物30【适应症】①各种原因的收缩性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房颤、房扑、室上速第30页，课件共46页，创作于2023年2月洋地黄类药物应用禁忌症①Ⅱ°以上的房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻型心肌病④单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合症伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏31第31页，课件共46页，创作于2023年2月

洋地黄中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室传导阻滞32心脏表现第32页，课件共46页，创作于2023年2月

洋地黄中毒的心脏外表现①胃肠道反应恶心、呕吐②视觉变化黄绿色视③神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度33第33页，课件共46页，创作于2023年2月

洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物+利尿剂②控制心律失常

快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺③地高辛抗体

④一般禁用电除颤34缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素第34页，课件共46页，创作于2023年2月β受体阻滞剂在心衰中的应用35①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放②间接抑制RAS系统③改善心脏重构、保护心肌细胞④一定的抗心律失常作用⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用第35页，课件共46页，创作于2023年2月

36心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体

β2受体

α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类第36页，课件共46页，创作于2023年2月β受体阻滞剂在心衰中的应用

注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用37禁忌症支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）第37页，课件共46页，创作于2023年2月β受体阻滞剂注意事项1从极小剂量用，2W左右逐步加量，至目标剂量，长期使用。2治疗2－3月后才能收到较明显的效果。3联合应用利尿剂＋ACEI＋洋地黄制剂4治疗的危险性体液储留和心衰恶化：应注意体重的变化和心衰症状，调整利尿剂的剂量疲乏：心动过缓和心脏传导阻滞，低血压哮喘、外周血管痉挛，低血糖、中枢神经反应等38第38页，课件共46页，创作于2023年2月治疗心衰常用β－Blocker的剂量2005药物起始剂量最大剂量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease心率依赖性39第39页，课件共46页，创作于2023年2月应用beta受体阻滞剂的时机无论症状的严重程度，下列病人不宜使用：

1需要在ICU的住院治疗的病情不稳定的病人

2有体液储流或血容量不足者

3确需静脉应用正性肌力药者上述3种情况经积极治疗后，需要重新评估。40第40页，课件共46页，创作于2023年2月CHF现代药物治疗1--ACEI或ARB

作用机制

①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生④扩张小动脉、减轻心脏负荷41AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官第41页，课件共46页，创作于2023年2月ACEIACEI治疗心衰的常用剂量药物起始剂量最大剂量卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

赖诺普利2.5-5mgqd20-40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd4mgqd

苯那普利2.5mgqd