关于索赔申请书模板锦集10篇

第页共页关于索赔申请书模板锦集10篇关于索赔申请书模板锦集10篇索赔申请书篇1工程名称：致：(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)__________工程经理_____________日期_____________索赔申请书篇2北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而回绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承当逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页局部螺丝穿孔，严重掉漆1300.00温室：合页局部及四个边角破裂1900.00横梁：中间局部压损800.00电机上罩50.00包装箱450.00修理设备运输费400.00设备修理人工费1200.00费用合计6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术才能和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺!北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日索赔申请书篇3一、什么是机动车辆保险索赔申请书？保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单那么是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。二、机动车辆理赔流程有哪些？1、出示保险单证;2、出示行驶证;3、出示驾驶证;4、出示被保险人身份证;5、出示保险单;6、填写出险报案表;7、详细填写出险经过;8、详细填写报案人和驾驶员和联络;9、检查车辆外观，拍照定损;10、理赔员带着车主进展车辆外观检查;11、根据车主填写的报案内容拍照核损;12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;13、交付维修站修理;14、理赔员开具任务委托单确定维修工程及维修时间;15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的保险索赔申请书和受权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休____明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料机动车辆保险索赔申请书怎么写？其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。索赔申请书篇41、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，详细指出对方违背合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。2、索赔函的理由①质量低劣。②数量短缺。③包装不善。④运输拖欠。3、索赔函的构造索赔函的构造一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六局部组成。(1)标题①标题的形式比拟灵敏，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题款式，如：《关于××的索赔函》。②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的.简单标题形式，如：《索赔函》。(2)编号编号是为了联络与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。(3)受函者写受理索赔者的全称。(4)正文①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。②索赔理由：详细指出合同项下的违约事实及根据。③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。索赔申请书篇5申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，：***。申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX答应，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX〔农村户口，在城市连续居住1年以上〕，经XX医院抢救无效死亡。XX公安局立案后以申请人情节显著细微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与XXX的父母达成赔偿协议，并赔偿XXX的父母各项费用合计XXX元。根据XXX车主XX与贵公司签订的《机动车交通事故责任强迫保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿XXX父母以上费用，应在保险赔偿限额内承当赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。此致中国太平洋财产保险股份XX支公司申请人：年月日索赔申请书篇6申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号：123456789被申请人：XX公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能局部丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:XXX日期：20xx年X月XX日索赔申请书篇7赔偿恳求人：_______________委托代理人：_______________赔偿恳求人因______________________________〔赔偿义务机关全称〕于______年______月______日错误做出的______〔司法行为〕，给自己的合法权益造成了损害，现恳求赔偿。详细赔偿恳求是：_____________________________________________恳求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______〔赔偿义务司法机关全称〕赔偿恳求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇8申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，：xxxxx。被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。事实和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进展征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。〔该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水处进展挖钻形成机井，并购置电机等饮水设施将该水引为日常生活饮用水。〕20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的回绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进展刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈讹诈了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈讹诈、诈骗村委会一事。申请事项：南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进展错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了宏大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿恳求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有获得赔偿的权利。吴清岛被南安市公安局错误拘留8日〔每日拘留24小时〕，因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局〔赔偿义务机关〕应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日〔共62466元〕，赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，声誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。此致南安市公安局申请人：xxxxx年xx月xx日索赔申请书篇9xxx保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××〔男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险〕的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××索赔申请书篇10申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带着尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴