XX保险核保核赔部介绍

核保核赔部介绍为寿险公司新人准备的入门培训2003年7月(1)核保核赔部是保险产品的生产车间精算设计产品设计生产流水线生产产品成品提供售后服务核保核赔部销售部门客户信息技术部2标准生产流水线（含自动核保）普通订单特殊规格订单人工核保成品有经验的核保员人工审核：筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。（2）核保核赔部是风险控制部门什么是核保？3

(3)

核保核赔部是保险合同承诺的兑现部门理赔申请核赔人员确是保险事故：赔付非保险责任范围：不赔付4核保核赔部的功能块个险新契约银行险新契约个险和银行险契约变更团险新契约和契约变更核赔及其他辅助功能5个险新契约流程与

个险核保

投保实例第一天，南京(NJ)，客户交：投保单、首期保费客户收到：暂收收据暂时人身保险合同7投保实例（Continue）第二天10:00AM，NJ(营业网点）递交投保材料、登录12:00AM，NJ（分公司）扫描13：00PM，NJ实物文件归档14：00PMSH,输入14：30PMSH,复核并通过自动核保系统15：30PMSH,打印合同并装订第三天，9:30AMSH,合同邮寄第五天，NJ,合同到代理人手递送合同8初审/收单/登录扫描实物资料保存按图象文件输入和复核核保打印图象文件签发出单销售人员分公司总公司营业网点一般投保契约流转图邮寄合同核保照会9流程特点电脑系统自动的工作流推动集中制、无纸化（除接单、扫描完成前）服务时限：cleancase48小时合同完成，96小时到达代理人手中10业务操作流程接单、初审、登录岗扫描、整理、归档岗输单、复核岗（自动核保）人工核保岗保险合同打印及装订岗合同签收回执登记及佣金计算统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）11业务流程1投保申请接单、初审、登录岗在分公司各营业网点设点接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅助材料对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录负责单证、资料的发放及回收负责照会、通知的打印、及回收接受业务人员的简单咨询12业务流程2扫描、整理、归档岗（分公司）接收、核对从网点汇总的单证按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散文件扫描扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件核保核赔组负责调查、复杂文件复印、归类、整理13业务流程3输单、复核、系统自动核保由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出错信息由系统根据检核信息自动审核符合承保条件的自动进入待承保打印池不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的原因14业务流程4人工核保岗由人工对照核保规则对投保申请进一步审核按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批准权限，最高级别为总公司总经理人工核保又可分简单核保和复杂核保简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会通知15什么是保险？什么是核保？Doseitmakesense?16核保规则（举例1）可保性利益审核：包括投保人、受益人审核。如受益人栏位未填写，视同法定继承人。被保险人投保人可保性利益丈夫/妻子妻子/丈夫存在（未）成年子女父母存在领养子女领养父母需审核外孙子女/孙子女外祖父母/祖父母需审核兄弟姐妹兄弟姐妹需审核债务人/合伙人债权人/合伙人需审核17核保规则（举例2）最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）

年龄 年龄系数 18-29 20 30-34 18 35-39 16 40-44 14 45-49 12 50-54 10 55-59 8 60-64 6附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日收入的80％18核保规则（举例3）家庭主妇的保险若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋意外险的净风险保额）一般不应超过10万元若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应超过收入方的保险金额，最高则不超过20万元若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额，最高不超过20万元

19核保规则（举例4）未成年人的财务核保根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和意外险），B类及以下地区不超过5万。投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意受益人必须是父母或法定继承人20核保规则（举例5）职业与危险性爱好按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费，有职业类别表有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决定职业类别划分说明第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士第二类：在室外低风险的环境工作第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作）第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作）第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作）第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）21核保规则（举例6）健康核保非体检限额：A类地区B类地区有非健康告知，须提供病史资料或疾病问卷次标准体加费或特约处理年龄18－3536－4041－4546－5051－5556－免体检额30万20万10万5万2万0年龄18－3536－4041－4546－5051－5556－免体检额20万10万10万5万2万022核保规则（举例7）大额保单财务核保在本公司累积风险保额（寿险＋重疾＋意外险）达到50万时，递交投保申请时不收取保费，先进行预审，审核同意后再通知收费保额达到50万时，要求提供客户签名的财务状况问卷保额达到100万时，要求提供收入证明文件，包括：工资单、税单、财务报表等保额达到A类地区75万、B类地区50万、C类地区30万时，应进行生存调查23业务流程5保单打印、装订岗处理模式为二核中心集中打印出单由系统自动控制，人工促发，定时（上午、下午、晚上）分批集中打印打印规则：按险种，分分公司（或进一步分网点）成批打印人工分捡并装订保险合同打包发送至分公司并由分公司再下发至各营销网点24业务流程6合同签收回执登记及佣金计算业务员将保险合同送达客户后，由客户签收回执业务员将已签收的客户回执交网点柜面网点柜面人员在登录屏输入并确认签收回执签收回执集中打包至分公司，经扫描后归入原保险合同营销部门根据业务信息计算佣金25业务流程

7统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）每日或每月由核保核赔部主管人员对业务情况进行汇总，并将打印报表汇总报告主管领导根据业务规则变化情况，由经授权的核保核赔部主管人员对系统操作规则进行修改、更新26

银行险新契约目录

什么是银行险

契约流程

投保规则28什么是银行险

销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品，同时保险公司设置银行专管员协助银行网点展业银行险产品：现阶段银行险主要是保险结构简单的产品保险合同的生产线：与个人寿险生产线的流程和岗位基本一致，针对市场的发展，目前保险公司正在尝试银行直接出单的生产线模式售卖对象：主要是银行的客户险种结构：目前涉及到的险种结构只有单独针对银行柜面的产品，个险和团险产品不能在银行柜面售卖29银行直接出单流程30保险公司出单流程31银行总公司客户打印照会信息输入、自动核保、打印保单填写投保单归档扫描保单复核审核缴费信息中心投保单银保契约流程银行分公司承保、照会信息保单邮寄清洁件流程问题件流程32银行险核保的特点基本原理同个人险核保目前的产品对核保要求都不高简化核保要求是目前对银行险核保的首要要求33银行险投保规则(业务人员使用)

最低保费限制：每份保单最低保费不低于1000元高额保单须先预审投保人的年龄限制：凡18周岁以下的人不能作为投保人投保。但16-18周岁有固定经济收入来源的人除外。被保险人是未成年人的投保规则：_

投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意。_受益人必须是父母或法定继承人。职业限制：凡被保险人的职业风险较高,容易发生意外而致残疾者,属于拒保职业.如矿工、潜水、爆破工作人员、前线军人等体检规则：原则上不要求体检，核保人可以根据需要和被保险人的保额决定是否体检

34团体保险35团险与个险的区别投保人是单位，而非个人合同的形式不同核保针对单位，对个人的核保重要性降低（逆选择降低）36初审/收单/登录扫描实物资料保存保险合同按图象文件输入和复核核保打印核保照会图象文件签发邮寄合同出单团险业务员分公司总公司保险合同一般投保契约流转图投保计划书投保单位扫描人员37业务操作流程与个险不同的地方：交单在分公司工作场所进行客户的特殊要求会比较多注重投保前的预审每一单都经人工核保38核保规则（举例1）团险性质团体人数

团体投保单位人数8人(含)以上,8人以下3人(含)以上必须全员投保。.

（参照个险职业代码分类）意外险职业

类别四级及四级以上人员占参加团体投保人数80%以上时，最低投保人数须达到20人。注：投保团体养老金保险可以不受此条限制39核保规则（举例2）计划书的要求下列情况必须先进入预审系统,按要求填写计划书经总公司核保核赔部及相关精算部、团险部等审核同意后方可收取首期保险费

1．

单个投保件规模保费意外险达到50万元(含50万)以上,2．

单个投保件规模保费健康险达到200万元(含200万)以上3．

单个投保规模保费寿险(含年金险)达到500万元(含500万)以上4．

单个投保件中某一人或某些人的个人累计保额达到50万5．

不符合核保规则6．

须调整保险费率的7．

须附加承保条件、保险责任或特别约定的8．

其他有需要特别说明情况的9．

超过当地核保人最高权限40核保规则（举例3）投保年龄限制18周岁以下的被保险人最高保额限制按保险监管部门规定执行，每一被保险人累计死亡保障（最高寿险危险保额与累计最高意外伤害保险金额）限5万元内。上海北京深圳广州地区最高限额为10万,60-65周岁（不含60周岁）被保险人的最高保额限制为20万：》65岁被保险人累计最高寿险危险保额为10万元；

41核保规则（举例4）投保等级划分规则投保单位在投保当时必须明确被保险人的等级划分方式同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；同一次投保建议选择一种等级划分方式，且一般最多有五个可选择的不同等级；等级划分方式有以下几种参考模式：（1）统一无区分（2）按职务区分（3）按工资区分（4）按工种区分（5）其它区分较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过最低等级被保险人平均保额的10倍。42核保规则（举例5）被保险人可保资料告知书的提供规则在下列情形下，团险核保人可要求被保险人提供可保资料告知书与财务状况问卷：

在自由选择参加投保时，迟投保的员工

退保后想再投保的员工；

根据具体险种投保规则的规定，须提供被保险人告知声明书的；43保全工作流程

介绍

保全的概念常见契变的项目的分类本公司保全操作的流转保全流转中的相关工作岗位45保全的概念保全（POSpolicyownerservice）顾名思义，是为保险合同拥有者提供的服务。提供服务的基础是保险合同条款的约定。契变（policychange）是保全服务中非常重要的部分。46常见契变项目的分类客户信息类更正保险计划类的契变47客户信息类更正投保人（被保险人）姓名，性别，出生日期，联系地址、电话，单位名称，单位地址，签名，职业工种的更正。针对受益人主要是受益人更换，受益份额及受益顺序的重分配。48保险计划类的契变计划的更换保额的调整（增加，减少）增减保障计划保险合同的解除49其他保全服务项目生存给付（满期保险金，养老金…等等）保单贷款保单迁移红利派发50本公司保全操作的流转51保全流转中的相关工作岗位受理人员保全操作员初级保全员高级保全员52相关人员的岗位职责保全操作员（1.辅助核保核赔人员进行保全方面咨询。2.进行一些简单的保全操作。3.定期为各网点受理人员提供保全方面知识的培训。）初级保全员：处理个险、银行险及团险的简单保全件。高级保全员：1.处理个险、银行险及团险的负责保全件。2.为分支机构保全人员提供相关培训53团险保全与个险保全的差异团险保全以个险保全为基础团险保全具有特有的保全项目，如：增减被保险人，养老金的分担计划调整等等。54理赔工作介绍理赔资料转运流程56理赔流程复核、审批客户委托代理人、受益人通知给付或拒付查询调查受理信息中心超权限通知结案／体检财务初审\核费立案扫描归档支付补充资料57理赔主要岗位资料扫描资料输入理赔审核理赔调查理赔体检理赔结案58理赔部的职责59兑现公司保单责任范围内的承诺为公司赔款偿付定责定性替客户谋求保险利益的最大化为客户提供迅捷、优质、人性化的服务60理赔的最终目的提升公司在公众中的社会形象体现保单的隐含价值（服务）帮助业务员提高业务增长巩固老客户对公司的信赖度挖掘新的潜在客户群61衡量理赔质量的标准拒赔比例及拒赔金额？（面向公司）客户对理赔结果的投诉率？（面向客户）62衡量的标准拒赔案件处理的水平投诉率的比例赔付案件处理的水平客户服务的满意度63理赔与核赔的区别英语本意：(根据权利提出)要求,要求权,主张,要求而得到的东西以客户的角度主张权益理赔/核赔Claim65理赔与核赔依重客户为中心以理服人以责而赔 适合直接面对客户的分支机构依重公司为中心以证核事以损定赔适合以管理为主的总公司及两核中心66意外的定义外来的突发的非本意的非疾病的67什么是保险约定的意外68急性一氧化碳中毒慢性苯中毒急性阑尾炎急性脑血管意外服大剂量安眠药死亡抑郁症发作自杀SARS导致死亡惊吓引发心脏病发作误食农药中毒犬咬伤后注射疫苗过敏鱼刺卡喉违章操作导致意外69近因原则原因A原因B原因C70理赔的工作宗旨大胆推测小心求证71谢谢谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本万利工程1、背景驱动2、盈利策略3、选菜试菜4、价值创造5、完美呈现6、成功面试7、持续改造（一）、一本万利工程的背景驱动

1、什么是一本万利

2、餐饮时代的变迁菜单经验的指导方针运营市场定位的体现经营水平的体现体现餐厅的特色与水准沟通的工具餐厅对顾客的承诺菜单承诺的六大表现1、名字的承诺2、质量的承诺3、价格的承诺4、规格标准的承诺5、外文翻译的准确6、保证供应的承诺

1、顾客满意度餐厅价值、价格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、满足感、有价值感、喜悦感、特别感2-2、初期投资餐厅面积、保证金、设备投资、店铺装潢、器具用品投资、制服选定、菜单制作2-1、开业准备厨具、供应商选定、设计、用品选定、餐厅配置、员工训练、餐厅气氛、促销方式3、经营数据营业额、客流量、成本率、人均消费、顾客回头率、出品速度、人事费用菜单内容决定决定相关相关决定决定决定决定以菜单为导向的硬件投资

1、餐厅的装修风格2、硬件设施服务操作3、餐厅动线4、餐具与家俬5、厨房布局6、厨房设备菜单设计正果1、能诱导顾客购买你想让他买的餐点2、能迅速传达餐厅要表达的东西3、双赢：顾客喜欢、餐厅好卖餐厅时代的变迁食物时代硬体时代软体时代心体时代食物食品饥食饱食品质挑食品味品食品德惧食体验人们正在追寻更多的感受，更多的意义更多的体验，更多的幸福（二）盈利策略1、组建工程团队2、确定核心价值3、确定盈利目标4、确定客单价5、设计盈利策略6、确定核心产品谁来设计菜单？产品=做得出来的物品商品=卖得出去的物品商家=产品具备商品附加值物（什么产品）+事（满足顾客何种需求）从物到事从食物到餐饮从吃什么到为什么吃产品本身决定一本，产品附加值决定万利从生理到心理从物质到精神从概念到五觉体验创造产品的五觉附加值体验何来

一家企业以服务为舞台以商品为道具，让消费者完全投入的时候，体验就出现了PART01物=你的企业卖什么产品+事=能满足顾客何种需求？确定核心价值理念核心价值理念1、卖什么样的菜2、卖什么样的氛围？3、如何接待顾客？卖给谁？卖什么事？卖什么价？企业目标的设定1、理论导向的目标设定2、预算3、制定利润目标费用营业额亏损区利润区临界点变动费用总费用营业额曲线费用线X型损益图利润导向的目标设定确定目标设定营业收入=固定成本+目标利润1-变动成本率-营业税率例：A餐厅每月固定成本40万，变动成本50%，营业税率5.5%，目标利率每月8万，问A餐厅的月营业收入：月营收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108万测算损益平衡点保本线=固定成本1-变动成本率-营业税率例：A餐厅保本线=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90万定价的三重意义2、向竞争对手发出的信息和信号1、是利润最大化和最重要的决定因素3、价格本事是价值的体现定价由此开始1、评估产品、服务的质量2、寻求顾客价值与平衡点3、以价值定义市场确定客单价盈利占比策略

占比策略内部策略销售占比占比策略内部策略10%40%10%20%20%（三）、选菜试菜1、ABC产品分析2、产品的确定（食材、口味、烹调、餐饮）3、成本的确定ABC分析策略毛利率营业额CBACABBACCCAA营业额C毛利A优化、提升增加销售双A双赢ABC顾客商品涨价保留亏本商品删营业额A毛利C顾客超额、成本过高有意义的保留无意义的删除双C双输菜单内容选择的标准因素成本设备厨师技术操作空间菜系风格吻合度品质可控度原料供应顾客喜好菜单协议度（销售目标、颜色、口味、造型、营养等）产品类别确定的四个方面1、按食材确定比例2、按口味确定比例3、按烹饪确定比例4、按餐饮确定比例

（无酒精饮品、含酒精饮品比例）框架依据操作依据目标依据成本依据试口味成本操作第一次试菜的内容精确的成本核算—五个关键词1、净料率（一料一控、一料多档）2、调味料成本（单件产品、批量产品）3、燃料成本4、统一计量单位5、标准食谱成本卡试口味餐具造型色彩第二次试菜的内容四料构成表1、符合思想审定2、符合目标审定3、符合定位审定4、符合框架审定四平构成表(四)、创造价值1、定价策略的确定2、提升双A核心产品的附加值3、增加更多的顾客选择性顾客会记住的价格最低价人均消费热门畅销品商品较多的价格带最高价产品价格和观念价值永远是不一样的，体验经济时代出售的不是产品价格，而是观念定价与确定价格的区别确定价格产品、服务主导思路确定一个易于销售的价格由企业根据成本以及和其他企业的比较确定定价基于顾客的价值私立评估价值、确定等级在顾客和企业的来往过程中确定企业定价三大策略1、薄利多销策略2、相对稳定价格策略3、高价位价格策略提升产品附加值的“十大绝招”三好七增名字好卖相故事服务选择文案时间体验健康推广感觉“附加值”提升产品附加值的“两大前提”一好味道二品质确定好卖相美色器形设摄状增健康少油汤汁盐多有机养生品种增时间原材料生长原材料获得制作耗时美味时间要求增文案—文字叙述九问1、餐点是什么？2、如何烹调制作？3、如何呈现？4、有何故事？5、有否独特的口味？6、有否体现品质等级？7、食材的来源？8、有何独特的体验？9、对人有何好处？一料多烹多吃多味增选择增推广易拉宝台卡小画册传媒宣传销售人员介绍POP（五）、完美呈现1、专业团队的选择与合作2核心价值的呈现平面制片摄影助理摄影师食品造型翻译修图师文案设计师跟印完稿员餐饮行业中照片的功能的三个层次传递信息吸引