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文档简介

医患纠纷调解申请表申请人信息姓名：身份证号：联系方式：邮箱：地址：医疗机构信息医疗机构名称：执业许可证号：诊疗科室：医生姓名：就诊日期：就诊时间：事实经过请详细描述您的病情、医疗过程以及引起纠纷的原因，不少于300字：我的要求请简要说明您的诉求及需要的调解方案，不少于100字：申请人声明我志愿申请医患纠纷调解，保证上述所提供的信息是真实、完整、准确的，并承担虚假陈述所产生的法律后果。申请人签名：_______________日期：___________________代理人声明如有代理人请填写以下信息：姓名：身份证号：与申请人关系：联系方式：邮箱：地址：我志愿代理申请人申请医患纠纷调解，保证上述所提供的信息是真实、完整、准确的，并承担虚假陈述所产生的法律后果。代理人签名：_______________日期：___________________注意事项本申请表应由申请人或其代理人填写并签名。本申请表及其附件应真实、完整、准确地反映申请人的申请，如发现虚假申报情形，调解机构将立即撤销本次调解过程。如申请可行，我们将会邀请您参加调解。

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