中国胰腺移植诊疗指南

1中国胰腺移植诊疗指南一、前言胰腺移植是指将带有血管并有活力的胰腺全部或节段体尾部移植给另一个体，使受者获得其所缺乏的胰腺内分泌功能。胰腺移植包括单纯胰腺移植(PTA)、肾移植后胰腺移植(PAK)和同期胰肾联合移植(SPK)。PAK指胰腺和肾脏来自不同供者，先期植入肾脏，待肾功能恢复后，再择期植入胰腺；SPK(指同期植入的胰腺和肾脏来自同一供者。成功的胰腺移植能维持正常的糖代谢功能，并可以延缓或逆转糖尿病并发症，SPK则能同时治疗糖尿病及肾功能不全。由于胰腺外分泌的处理问题和移植胰腺排斥反应难以诊断的特殊性，直到上世纪90年代中期胰腺移植的手术方式才趋于定型，受者和移植胰腺存活率逐步提高。目前，胰腺移植和胰肾联合移植已成为国际公认的治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症最有效的方法。据国际胰腺移植登记处(IPTR)统计，截至2013年，全球胰腺移植已超过42000例，其中SPK占70%,PAK占22%,PTA仅占8%,所有类型胰腺移植的受者1年存活率超过95%,移植胰腺1年存活率(停用胰岛素)达85%;SPK、PAK和PTA的移植胰腺1年存活率分别为89%、86%和82%,5年存活率分别为71%、65%和58%。二、胰腺移植和胰肾联合移植的适应证和禁忌证(一)适应证1.单纯胰腺移植的适应证。(1)1型糖尿病：有严重视网膜病变，或激2神经性疼痛；(2)2型糖尿病：胰岛功能衰竭，需大剂量胰岛素治疗；(3)慢性胰腺炎或胰腺癌行全胰切除后。2.胰肾联合移植的适应证。(1)1型糖尿病：并发终末期肾功能衰竭(尿毒症期);单纯肾移植后移植肾功能衰竭；(2)2型糖尿病：并发终末期肾功能衰竭(尿毒症期),需大剂量胰岛素治疗；(3)肾移植后糖尿病、移植肾功能衰竭。(二)禁忌证1.胰腺移植绝对禁忌证：难以控制的全身性感染(包括结核病、活动性肝炎);未治愈的溃疡病；合并严重的心、肺、脑等重要器官的器质性病变；近期(<6个月)心肌梗死史；恶性肿瘤未治疗或治愈后未满1年者；获得性免疫缺陷综合征(AIDS);进行性周围肢端坏死、卧床不起；严重胃肠功能紊乱、不能服用免疫抑制剂者；伴有精神病或心理异常；经多学科干预仍无法控制的高度不依从性；有嗜烟、酗酒、药物滥用史。2.胰腺移植相对禁忌证：年龄<18岁或>59岁；近期视网膜出血；有症状的脑血管或外周血管病变；体重指数(BMI)<17.5kg/m2或>30kg/m2;乙型肝炎表面抗原阳性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者；人类免疫缺陷病毒(HIV)携带者。三、胰腺移植手术类型的选择随着内科治疗的进步，无论是哪种类型糖尿病，胰岛素均是治疗3首选。单纯胰腺移植虽可以提高生活质量，但有较大手术风险，必须严格掌握适应证，并依据糖尿病并发症的严重程度、血糖控制情况及肾功能状况选择手术类型。PAK一般应在移植肾出现继发糖尿病肾病病变的I临床表现以前施行胰腺移植，间隔时间一般在1～3年。四、胰腺移植受者的术前评估与准备移植前应对患者的全身状况、糖尿病所致血管病变、重要器官功能以及糖尿病并发症情况进行全面、综合评估，尤其应重视心脑血管病变的评估。(一)一般评估(1)一般健康状况评估：生命体征、身高、体重、瑚m、浮肿、糖尿病足等。(2)一般实验室检测和免疫学检测：参见“中国肾移植临床诊疗指南”。(3)辅助检查：上腹部B型超声，正侧位胸片，胃镜或钡餐，肺功能，双侧髂血管和下肢血管B型超声，必要时行头颅、胸、腹部CT或磁共振(MRI)。(二)胰腺功能评估(1)查询患者近期血糖记录，检查糖化血红蛋白水平，全面了解患者入院前血糖控制情况。(2)口服糖耐量试验、胰岛素水平及C-肽释放试验，必要时检查胰岛素抗体，了解胰腺内分泌功能，确定糖尿病类型(1型或2型),以4利围手术期选择不同治疗方法控制血糖。(3)血清淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶测定。(三)心血管病变及心功能评估冠心病是导致胰腺移植受者死亡的常见原因，明显影响受者和移植物的存活率。术前已伴有心绞痛、心肌梗死、中风、糖尿病足或外周肢体坏疽的患者，移植术后早期病死率进一步增高。因此，术前必须进行相关辅助检查，评估心血管病变及心功能状态。(1)心电图或24h动态心电图。心电图异常者需进一步检查。(2)24h动态血压测定，了解昼夜血压变化情况。(3)心脏彩色超声检查，了解有无心包积液、心脏大小、左心室射血分数(EF)等。(四)神经系统及眼部并发症检查外周神经传导速度测定，了解神经损害情况；视力、角膜、晶体、眼底检查，了解眼部病变。(五)泌尿系检查如果拟行胰液膀胱引流术式，应作尿液培养、膀胱造影、膀胱残余尿和尿动力学检测。(六)术前心理评估对患者进行既往精神疾病、心理疾病、目前社会心理学状态等全面评估，评估患者及主要亲属对胰腺移植的了解程度和移植风险承受能力，并就胰腺移植的疗效和风险进行有效的沟通。5(七)胰腺移植受者的术前准备糖尿病患者，尤其是合并终末期肾病者，易感性高，全身血管病变较重，对移植手术耐受性和组织修复能力减弱，常常伴有高血压、血糖波动幅度大、胃肠功能减退、水钠潴留、贫血和营养不良等不利因素，可使移植手术的危险性和术后并发症的发生率增加，影响切口愈合和术后康复。因此，在等待移植期间，应根据检查、评估结果采取相关积极的处理措施，改善患者的一般情况和重要器官功能，为胰腺移植做好充分准备。五、供者评估及供胰的选择(一)胰腺供者评估与肾移植、肝移植不一样，糖尿病患者不宜作为胰腺供者。由于普通人群糖尿病发病率较高，糖尿病发病与遗传、年龄、肥胖等因素有关。因此，胰腺供者的选择比其他器官供者更为严格。潜在器官捐献者可能出现血糖升高，但空腹血糖容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响，而糖化血红蛋白通常可反映检测前120d内的平均血糖水平，且不受抽血时问、进食、使用胰岛素等因素的影响。(二)供胰质量评估目前，还没有心脏死亡器官捐献供胰评估标准。正常胰腺长15~20cm,呈淡黄色，头部扁平，体尾部略呈三菱形，质地较肾脏略软。获取胰腺后需仔细观察胰腺大小、形态、颜色和质地，灌注是否充分，有无淤血或外伤。6(一)供胰切取与修整一般采用原位灌注腹部多器官整块切取法，整块切取肝、全胰、十二指肠、脾、双侧肾脏及部分小肠。务必切取双侧骼血管，以备用于重建胰腺血管。修整时尽可能去除胰体、尾周围脂肪组织，以免术后发生胰周脂肪组织坏死，引起胰周感染或腹腔感染。处理十二指肠两端时，必须注意无菌操作，避免污染。(二)胰腺植入手术行PTA和PAK,选择下腹腹直肌旁切口；行跚K,选择双侧中下腹腹直肌旁切口或中下腹部正中切口。胰腺一般植入右侧腹膜外或腹腔内，带有肠系膜上动脉和腹腔干的腹主动脉袖片或重建的“Y”形动脉与受者的骼总动脉或髂外动脉作端侧吻合，移植胰腺门静脉与受者的骼总静脉或髂外静脉端侧吻合。胰液膀胱引流术式：移植物植入腹腔外，胰头部朝向尾侧，供胰所带十二指肠节段与膀胱底部侧侧吻合。七、免疫抑制治疗由于糖尿病病变的特殊性，以及移植胰腺排斥反应发生率和移植物功能丧失率高、免疫抑制剂的不良反应(如高血压、高脂血症和移植后新发糖尿病)等因素，胰腺移植术后免疫抑制剂的使用比单纯肾移植7胰腺移植排斥反应的表现缺乏特异性或表现隐匿，早期诊断往往较为困难，与移植胰胰腺炎亦难以鉴别，可以检测血糖、尿淀粉酶、血清淀粉酶、血清C-肽水平等指标，结合影像学检查、免疫抑制剂血药浓度(如低于治疗窗水平),做出初步诊断，移植胰腺穿刺活检可以明确诊断。在SPK,应根据移植肾功能变化进行移植肾活检，可能有助于诊断。在胰液膀胱引流术式，术后尿淀粉酶可显著升高至几十倍至数百倍，如果尿淀粉酶下降至基线的50%以上，可作为诊断排斥反应由于糖尿病合并尿毒症患者的易感性及全身血管病变、手术创伤大、移植胰腺外分泌处理困难、术后应用较强免疫抑制剂等因素，胰腺移植术后的外科并发症明显高于肾、肝、心等单一器官移植，是胰腺移植失败的主要原因。提高胰腺移植的成功率，关键在于预防术后早期与胰腺外分泌相关的并发症，避免移植后的再次手术。(一)出血出血是胰腺移植后常见外科并发症之一，发生率约7%～13%。术后腹腔内出血的主要原因为术中止血不彻底、抗凝治疗过量、移植胰胰腺炎和局部感染等。术后ld内出血多为肠系膜上动脉或脾动脉区域的移植胰腺实质、血管小分支等的出血，数天后的出血多与抗凝治疗、胰腺炎或局部感染等因素有关。严重出血或出血处理不当，可能导致8移植失败，甚至危及受者的生命。并发出血时，应密切观察受者的生命体征变化，监测血常规凝血功能，结合相关辅助检查，及时判断出血原因、出血部位、出血速度，尽早明确诊断，积极处理。(二)血栓形成移植胰腺发生血栓形成是术后早期移植胰腺功能丧失的主要原因之一，发生率为4%～8%。常见危险因素是：(1)供者因素为年龄较大、肥胖、动脉粥样硬化、循环不稳定；(2)受者因素为高凝状态、血管病变；(3)器官切取时超量灌洗、冷缺血时间>15h;(4)脾动脉、静脉结扎后，脾动脉血流量减少、血管残端血流淤滞；(5)手术损伤引起胰腺组织水肿；(6)胰腺缺血和再灌注损伤激活凝血系统并消耗抗凝血酶Ⅲ(ATII);(7)移植胰胰腺炎；(8)血管扭曲或受压。胰腺移植后，必须明确受者是否存在发生血栓形成的危险因素，严密监测凝血功能变化，根据受者存在的危险因素和凝血功能变化，决定是否应用抗凝治疗及使用强度和使用时间。如果无明显血栓形成危险因素，可不使用抗凝剂。移植胰腺发生血栓形成时没有明显的临床特征，血糖急剧升高或血淀粉酶、脂肪酶急骤下降提示移植胰腺可能发生血栓形成，多普勒超声检查一般可明确诊断，进一步检查可选择CT或MRI血管成像。(三)移植胰胰腺炎胰腺炎是术后最常见的并发症之一，主要与手术损伤、缺血再灌9注损伤、肠液或尿液返流、排斥反应、感染、进食不当等因素有关。胰腺切取时采用无损伤技术、缩短缺血时间、应用Wisconsin大学保存液(UW液)、保持胰周引流通畅等措施有利于预防移植胰胰腺炎。如果高水平的血淀粉酶突然下降，应警惕移植胰大面积坏死或并发移植胰血栓形成，及时作移植胰影像学检查。(四)胰漏胰漏并不常见，供胰修整时胰腺实质的损伤、吻合口张力过大、移植胰胰腺炎、排斥反应、血液供应障碍导致的胰腺组织或十二指肠残端坏死、移植胰腺周围感染、输出道狭窄或梗阻等均可引起胰漏。如胰周引流通畅，一般几周后胰漏大多可自行闭合。胰漏局限后亦可能形成瘘道或假性胰腺囊肿。(五)腹腔感染由于术后免疫抑制剂用量较大，且术后常并发胰腺炎、胰漏等，极易引起腹腔感染，导致胰腺周围积液、脓肿、腹膜炎等，严重感染也可导致移植胰腺功能丧失。为了提高胰腺移植受者和移植物长期存活率，对受者进行长期随访，密切关注和及时发现潜在的问题，并尽早处理，非常重要。出院前，根据受者术前病情、移植后恢复情况、居住地点及其与较大医疗机构的距离等，制定受者随访计划，对受者及其监护人进行充分教育。由于糖尿病患者往往伴有心脑血管疾病、微循环障碍及相关器官功能异常，术后心肌梗死、脑溢血和脑梗塞发生率较高，是胰腺移植受者带移植物功能死亡的主要原因。因血、糖尿病所致的心脑血管病变的变化、