重症急性胰腺炎诊治指南课件

关于重症急性胰腺炎诊治指南第1页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三较2000年版本的改进强调腹腔间隙室综合症和爆发性胰腺炎术后创口出血的诊治第2页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三临床诊断

第3页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三重症急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。

BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。第4页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三暴发性急性胰腺炎

在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。病情凶险，非手术治疗常无效，常继发腹腔间隔室综合征。第5页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三严重度分级I级：重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者。Ⅱ级：伴有脏器功能障碍者。暴发性急性胰腺炎：经72h内充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者。第6页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三病程分期

1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。第7页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三局部并发症

第8页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三急性液体积聚

发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚。影像学特征为无明显囊壁包裹的液体积聚。转归：多会自行吸收，少数形成急性假性囊肿或胰腺脓肿。第9页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胰腺及胰周组织坏死

指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。分为：感染性胰腺坏死无菌性胰腺坏死增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。第10页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胰腺坏死诊断增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT有时可见气泡征。第11页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三急性胰腺假性囊肿

指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。第12页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胰腺脓肿

发生于急性胰腺炎胰周的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。多由局灶性坏死液化继发感染而形成的，脓毒综合征是其最常见的临床表现。发生于重症胰腺炎后期，多在4周或4周以后。含极少或不含胰腺坏死组织，可区别于感染性坏死。第13页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三治疗第14页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三根据病程分期选择治疗方案

第15页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三(一)急性反应期的处理对因治疗第16页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胆源性急性胰腺炎梗阻：1.首选ERCP+EST+NBD,或联合LC。

2.OC+CBDE.

对胰腺受累明显者需加小网膜囊胰腺区引流。无梗阻：先非手术治疗，待缓解后尽早行进一步诊治。

第17页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三高血脂性急性胰腺炎

病史：高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，服用能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3mmol／L易发生急性胰腺炎，需在短期降至5.65mmol／L以下。治疗：限用脂肪乳，避用升高血脂药物。使用小剂量低分子肝素和胰岛素血脂吸附和血浆置换。第18页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三酒精性急性胰腺炎强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。第19页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三其他病因

高钙性急性胰腺炎：大多与甲状旁腺功能亢进有关。第20页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三对症治疗第21页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三液体复苏、维持水电解质平

衡和加强监护治疗。

动态监测CVP、PWCP、HCT和尿量，以指导扩容。注意晶胶比例。维护机体的氧供和内脏功能监测。观察腹内压变化。第22页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胰腺休息疗法禁食胃肠减压？抑酸抑酶治疗？加贝脂，生长抑素。第23页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三预防性抗生素应用

血胰屏障肠源性革兰阴性杆菌易位如喹诺酮类、三代头孢、碳氢酶烯类及甲硝唑，泰能。预防真菌感染：可采用氟康唑。第24页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三镇静、解痉、止痛处理。第25页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三中药生大黄胃管内灌注或直肠内滴注。皮硝全腹外敷第26页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三营养支持

肠内营养：时机、耐受性、优越性。肠外营养第27页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三早期识别暴发性急性胰腺炎和

腹腔间隔室综合征

第28页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三暴发性急性胰腺炎

争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若无条件手术，需积极创造条件。如机械通气、血滤等。第29页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三腹腔间隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。腹腔内压(intra—abdominalpressure，IAP)增加到一定程度，当IAP≥25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现ACS。是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。第30页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三重症急性胰腺炎腹内高压发生率40％

ACS的发生率40％腹内高压已经作为判定重症急性胰腺炎预后的重要指标之一。重症急性胰腺炎合并腹内高压最易发生衰竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)，肾脏(86％)。第31页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三治疗方法和循证医学证据级别A级证据：开腹减压手术或腹腔镜减压手术；C级证据：(1)经皮导管引流，(2)血液滤过；E级证据：(1)生长抑素，(2)腹腔穿刺术，(3)保留胃管，(4)灌肠，(5)胃肠动力药(红霉素、胃复安、西沙比力、吗丁啉)，(6)结肠动力药(新斯的明)，(7）利尿药或联用20％人体白蛋白，(8)镇静，(9)箭毒化，(10)改变体位，(11)肉毒杆菌毒素肛门括约肌注射．第32页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三手术仍然是腹内高压的首选治疗方法，但手术本身也有很多的并发症和很高的死亡率，有报道死亡率高达49％，且很难选择明确的手术指针．第33页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三治疗中出现坏死感染者

应中转手术治疗

判断感染：明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染。手术方法

1.胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗

2.胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。

3.空肠造篓。

4.胆道造篓。第34页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三全身感染期的治疗

第35页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三抗生素选择根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。第36页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。1.坏死组织清除、引流和空肠营养性造瘘

2.经皮穿刺引流。第37页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三注意有无导管相关性感染第38页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三全身支持治疗继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。第39页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三营养支持在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。第40页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三消化道瘘

根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘：采用三腔管低负压持续灌洗引流。结肠瘘：行近端失功性造瘘，后期还纳。第41页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三创口出血血管性出血需手术缝扎坏死感染出血边清除坏死组织，边止血肉芽出血无需手术处理

凝血机制的监测和纠正。第42页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三残余感染期的治疗第43页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三感染残腔和瘘通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。第44页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三全身支持疗法继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。第45页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三处理原则及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。第46页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三局部并发症的治疗原则

第47页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三急性液体积聚

用中药皮硝外敷第48页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胰腺及胰周组织坏死

坏死感染：需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；无菌坏死：原则上不作手术治疗第49页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三急性胰腺假性囊肿

<6cm，无症状，随防；<6cm，有症状、体积增大或继发感染则需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术。第50页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三胰腺脓肿

手术引流经皮穿刺引流第51页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三中国急性胰腺炎诊治指南(草案)

中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组

第52页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。开放饮食和病情判断：血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件,应综合判断。。血清淀粉酶持续增高要注意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。第53页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三严重度评估指标Ranson指标、APACHEⅡ指标外,体重指数超过28kg/m2;胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液;72h后CRP>150mg/L,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。第54页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三

对有严重腹胀,麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。第55页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三抗生素应用非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用原则:

抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。第56页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物为；疗效不佳时改用其他广谱抗生素,疗程为7～14d,特殊情况下可延长应用。第57页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三指南后时代重症急性胰腺炎外科治疗的

一些关键问题

（张圣道、雷若庆）第58页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三手术指征目前的指征主要有暴发性急性胰腺炎、腹腔胰腺坏死感染、胰腺脓肿和有症状的包裹性坏死,腹腔间隔室综合征是需要手术干预的并发症。

第59页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三手术方式

早期手术主要以引流为主,引流腹腔、小网膜囊的渗液,对胰周腹膜后间隙进行减压引流,术后持续灌洗,胆道减压。界限明显的胰腺坏死组织可以作清除。全身感染期的胰腺坏死感染病灶清除引流术需要有增强CT图像的指导,选择适当的路径进行,对常见的胰外坏死感染灶积聚的部位,注意避免遗漏。对于腹膜后残余感染期的患者,要纠正营养,作近期增强CT扫描,做窦道加压造影,明确残余感染的部位以及是否合并消化道瘘。在此基础上选择合理的手术方案和手术径路。第60页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三美国急性胰腺炎临床指南

第61页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:

(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍

(3)急性胰腺炎特征性的CT表现。第62页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三入院时重症危险因子入院时即应关注诸如高龄(>55岁)、肥胖(BMI>30),器官衰竭、胸腔积液和(或)渗出等重症危险因子。具有上述特征的患者可能需由严密监护病区治疗,如重症监护病房(ICU)。第63页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三入院时或48小时内实验室检查确定严重程度

APACHE2Ⅱ评分8

（住院3天内及之后）红细胞压积44（入院时、入院后12小时和24小时内)血Cr>2mg/dL和血糖>250mg/dL(入院24小时内)附加肥胖评分(所谓APACHE2O评分)CRP(36~72小时)第64页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三住院期间严重程度确定

住院2～3天时,增强CT能可靠的区别间质性和坏死性胰腺炎。第65页，讲稿共74页，