上消化道出血的护理【内科】课件

上消化道出血的护理

查房目标

N1掌握上消化道出血定义1

N1N2掌握病因及发病机制

2

N2N3掌握上消化道出血的急救护理

4

全员掌握临床表现3查房步骤病史汇报及护理病程A查体B相关疾病知识介绍（病因、临床表现、辅助检查、治疗要点）C护理问题及措施D护理新进展E简要病史及护理病程简要病史姓名：马坤床号：27床住院号：201717460入院时间：2017年5月20日10：34主诉：“黑便伴呕血10小时”现病史：患者10小时前饮3瓶啤酒后出现呕吐1次，当时未看到呕吐颜色、性质及量，自觉呕吐后口腔有血腥味，8小时前开始出现解黑色稀糊状大便2次，量多，约为平时大便量的2-3倍，伴呕吐咖啡样液体1次，间有少量鲜红色物，无血凝快，量约250ml，同时出现头晕、乏力、出冷汗，无晕厥，无腹痛。简要病史及护理病程简要病史既往史：8年前阑尾手术、吸烟史2年（15支/日）T：36.4℃P:78次/分R：20次/分BP：110/80mmHg，神志清楚，查体合作，中上腹部压痛（+）无反跳痛及肌紧张。治疗上遵医嘱予以泮托抑酸、血凝酶止血、补液、扩容处理。予以一级护理.入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。自理能力评分：100分Brend评分：22分Morse评分：10分护理病程：

2017.05.22胃镜示：喷门溃疡A期浅表性胃炎（单纯性）C14试验（HP）阳性2017.05.2317:00分,患者因进食香蕉和混沌后出现头晕、心悸乏力，T：36.4℃P:88次/分R：21次/分BP90/60mmHg，测随机血糖5.5mmol/L，随即解黑色糊状大便一次，量约250g，立即送检大便常规，结果示：隐血（+）。并立即予以氧气2L/min吸入，心电监护使用，指导患者禁食水，治疗上遵医嘱予以抑酸、止血、扩容处理。下病重。一、简要病史与护理病程

护理病程：

2017.05.2402:30分,患者因不习惯床上排便，遵医嘱予以导尿。一、简要病史与护理病程

阳性指标日期项目名称及结果参考值5.21总蛋白：52.1g/L白蛋白：33.7g/L球蛋白：18.4g/L总蛋白：60-82g/L白蛋白：35-55g/L球蛋白：20-35g/L5.23红细胞：2.99×10∧12/L血红蛋白：89g/L红细胞压积：24%红细胞：3.8-5.1×10∧12/L血红蛋白：110-160g/L红细胞压积：35-45%5.25红细胞：2.58×10∧12/L血红蛋白：73g/L红细胞压积：22.3%5.30红细胞：2.66×10∧12/L血红蛋白：77g/L红细胞压积：22.9%护理查体及操作

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。（一）病因：

1、胃十二指肠溃疡

2、急性糜烂出血性胃炎

3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂

4、胃癌

5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。病因及发病机制（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病1．胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。2．胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。

3．其他

主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。（二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别（二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高（二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。（二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。（二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；（三）辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.失血量估计失血量估计出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止

（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、一般护理措施1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、

Hb等。1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血3、止血止血药物一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；护理诊断及护理措施护理诊断排便异常贫血有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量导管滑脱的危险窒息的危险疾病饮食相关知识缺乏

P：排便异常：I：护理措施1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生O：2017.6.1大便隐血试验（-）P：贫血：I：护理措施1、指导患者进食含铁丰富食物如红豆、红枣等食物2、遵医嘱予以贫血药物处理3、指导患者低温半流质饮食4、定期复查血常规5、做好口腔护理及皮肤护理O：.2017.5.30红细胞：2.66×10∧12/L血红蛋白：77g/L红细胞压积：22.9%P:有液体不足的危险：I1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏O2017.6.3患者出院，至今未发生体液不足。P:营养失调：I1:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。2指导患者少食多餐。3监测并记录病人进食量。4按医嘱使用促进患者食欲的食物或药物。5提供良好的就餐环境O2017.P:窒息的危险I1保持呼吸道通畅2去枕平卧，头偏向一侧3必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物O2017.6.3患者今日出院，至今未发生窒息。P:疾病饮食相关疾病知识缺乏I23O2017.5.27现患者对该疾病知识较前了解。上消化道出血饮食护理进展上消化道出血的病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌[1]。饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动是导致上消化道出血的主要诱因，而饮食不当是第一诱因[2]。赖桂凤[3]对56例消化道大出血患者的护理调查中发现,15例患者是由饮食不当引起的出血,占26%,居各种出血诱因的首位。芦庆云等[4]对103例肝硬化合并上消化道出血的住院患者进行了调查，由于饮食不当导致出血的有26例，占25%，也居各种出血诱因的首位。因此做好上消化道出血的饮食护理,对于止血、促进康复、减轻出血均有重要作用。上消化道出血饮食护理进展饮食护理应掌握以下几点：①定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液，利于溃疡面的愈合。②多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增加唾液分泌，利于消化吸收。③食物温软，易于消化：避免摄人过冷过热或粗糙食物，以减少对溃疡面的物理性刺激。上消化道出血饮食护理进展④富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入牛奶为宜，在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动，有利于溃疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生素C。⑤避免刺激性饮食，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等。患者在院内获得良好的护理后，出院我们还应给予院外的饮食指导，具体如下：上消化道出血饮食护理进展1、消化性溃疡引起的上消化道出血的饮食护理消化性溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血。消化性溃疡患者大多有饮食不节、饥饱失常、冷热不调或过食肥甘、辛辣食物的病史。长期饮食不当，会影响胃的功能，损害胃黏膜的防御屏障，使胃黏膜产生病变。中医认为，饮食不节、饥饱失时、冷热不调均能使脾胃受伤、运化失常，从而使燥热内生、灼伤血络，引起呕血、便血之症。李会荣等[5]认为分阶段饮食可减少胃肠刺激、减轻胃肠负担、恢复胃肠功能。第一阶段是急性发作期，用于严重出血伴恶心、呕吐者需24～72h。饮食原则:禁食。此期需控制对出血面进行机械和化学性的直接刺激，降低胃肠蠕动。可通过静脉补充营养，以保证足够的血液及电解质，贫血者可输入新鲜血液。上消化道出血饮食护理进展第二阶段用于少量出血且无呕吐，或出血基本控制后的患者。约需24～72h。饮食原则:流质饮食。此期可给予牛奶、藕粉、果汁、胡萝卜汁、橘子汁、蔬菜汁等，每日6～7餐，每餐100～200mL，总热量计每日3.35～4.19KJ，并补充足够的液体和电解质。第三阶段用于出血停止后的患者,约5～7d。饮食原则:流质饮食基础上给予少量无渣饮食。此期流质同上，量为每餐200～300mL，每日6餐，每餐分别添加少许饼干、面包、蛋糕等。也可进食易溶性蛋黄油(蛋黄油是把煮熟的鸡蛋黄放在小锅内用微火熬，使之出油即可食用)，每日1个。总热量每日8.71KJ，并根据病情给予少量液体和电解质。第四阶段用于出血停止、病情较稳定以及恢复期的患者，约需15～20d。饮食原则:半流质饮食。上消化道出血饮食护理进展此期大便潜血阴性、疼痛停止、食欲恢复，宜给予安全无刺激、少渣的食物，限制对胃黏膜有机械或化学冷、热刺激的食物。如给予苹果泥、蔬菜汁、蒸肉丸、蒸鱼丸、汽水、优质蜂蜜等，并适当增加食盐和蛋白质量，每日4～5餐。第五阶段为巩固疗效期,用于上消化道出血已康复的患者。饮食原则:软食。此期给予易消化、无刺激、富有营养的饮食。可用蒸、煮、烩、炒等，如馒头、面包、米粥、面条、冬瓜、西红柿、去皮茄子、胡萝卜、水果、牛奶等，每日3餐。忌煎、炸、辛、辣等刺激性食物，不宜食用动物内脏，不宜过饱。王冰等[6]认为出血初期，如初发、出血量不多、年纪又较轻、无穿孔等急腹症,不存在手术指征,一般可不必禁食。急性期以流质为主,可选用鲜牛奶、米粉、白糖、麦乳精、豆浆等为主要食物。进餐4～5次/天,2～3h1次,每次量不超过150mL。上消化道出血饮食护理进展出血停止后选用一些加糖牛奶、鸡蛋、藕粉、菜汁、豆浆等饮食,量可以增加至250mL左右。在饮食中适当搭配一点咸食。康复期:病情稳定后,在上述饮食的基础上适当加用稀饭、面条、碎肉、菜泥、猪肝等,同时增加一些纤维素少、维生素丰富的水果和蔬菜,一日三餐之间加一些辅食。根据各人的实际条件、饮食习惯和口味不同,早餐可选用面糊蛋花、肉泥面糊、粥、馒头等，9：00可食用豆腐花、牛奶、面包等，午餐可食用肉泥细面、稠粥、软饭、肉糜;15：00可食用藕粉、咸饼干，晚餐可食软饭、馄饨、鸡蛋粥，睡前可吃点牛奶、饼干、蒸蛋等。在食用一段时间后,可逐步过渡到正常饮食。饮食禁忌:发生过溃疡病出血的患者,平时应格外注意饮食有节,吃东西不要过饱,做到定时、定量，应忌食生冷、煎炸、过硬和太热的东西，避免食用有刺激性食物,如辣椒、生姜、咖啡、酸菜及过量的食盐、香料等，酒类、浓茶、香烟应忌食用。陈淑英等[7]认为溃疡患者可分为4号饮食。(1)溃疡病1号饮食:适用于大量出血伴恶心、呕吐者，应给予禁食。从静脉中补充适量液体及电解质，以补充人体的营养需要，目的是不使出血面受食物的直接刺激，使胃蠕动减慢，减少胃酸对溃疡面的刺激。(2)溃疡病2号饮食:适用于少量或中等出血、无呕吐者。采用温凉的流质饮食，主要为牛奶、藕粉、米汤、豆浆等碱性食物，每天5～6餐，每餐100～150mL。此饮食可以减少胃的收缩运动，收敛黏膜，促进止血，并且食物能稀释和中和胃酸，降低胃液的酸度，起到保护胃黏膜作用。(3)溃疡病3号饮食:适用于出血停止后的患者。采用温热的半流质或稀软饮食，主要为牛奶、稀粥、面条、面包等，每天5～6餐，每餐100～150mL。餐间应避免咖啡、浓茶、浓肉汤等刺激性食物。此食物可以防止再度出血。(4)溃疡病4号饮食:适用于消化性溃疡康复期的患者。采用软食，其主要为易消化、无刺激、富有营养的高纤维素饮食，每天3～4餐，每餐适量，不宜过饱，以避免胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。食物要无刺激性，烹调时必须切碎、煮软，不能食用油炸、油煎食物。食用时必须细嚼慢咽，避免暴饮暴食，避免生冷粗硬、辛辣食物，以防止引起上消化道再度出血，而高纤维素饮食也能起保护胃黏膜作用。2、肝硬化引起的上消化道出血的饮食护理门静脉高压一方面使食管、胃底静脉充盈、扩张、扭曲，另一方面胃肠淤血,容易产生溃疡、糜烂;加上肝功能减退时,肝脏制造凝血因子能力下降、血小板破坏增多、产生出血倾向。肝硬化失代偿期由于门静脉压力增高,来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻,使门腔静脉交通支充盈扩张,血流量增加,建立起侧支循环,临床上最重要的侧支循环是食管下段和胃底静脉曲张。因此门静脉高压是食管、胃底静脉曲张破裂出血的根本原因，常常可因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时,导致曲张静脉破裂出血[8]。为了减少胃酸分泌、减慢胃蠕动、避免食物刺激而加重出血，出血期间需禁食[9]。出血停止后，可逐渐添加饮食，从全流到半流到软食，逐渐恢复。李海红[10]认为确定出血停止24h后予少量无渣流质,如米汤、果汁、菜汤等,少量多餐,逐渐增加。郭洁[2]认为出血停止24h后可进少量凉流质,如米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物,少食多餐,患者无饱胀感再逐渐增加量,病情稳定后逐渐过渡到流质、软食,避免坚硬粗糙刺激性食物,如浓茶、咖啡等,同时限制钠盐和蛋白质的摄入,以防加重腹水或诱发肝性脑病,禁烟酒。芦庆云等[4]认为在出血停止48h或肠蠕动恢复后按医嘱给予温凉流质、半流质饮食,以后逐步向半流食及普通软食过渡，避免进食粗糙、坚硬食物及辛辣刺激性食物,注意营养，注意饮食的温度,进食的速度及量,过热的食物可引起血管扩张导致再出血,进食速度过快和量过多可使门脉分流，血容量增加诱发再出血。陈惜遂[11]认为在出血停止48h或肠蠕动恢复后可给予冷流质饮食,注意饮食控制,食管胃底静脉曲张破裂出血易反复,因此在出血控制后,不能认为危险期已过,产生忪懈情绪,仍应密切观察有无再出血。王建飞[12]认为出血停止1～2d可给少量流食,如米汤、藕粉等,并酌情控制高蛋白饮食及钠盐的摄入量