胃食管反流性疾病的治疗进展

关于胃食管反流性疾病的治疗进展第1页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三胃食管反流病

（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第2页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三GERD的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管第3页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D四级第4页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三

非糜烂性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见食管黏膜破损及Barrett食管最常见，约占GERD的70%第5页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Barrett食管食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代食管腺癌的高危因素第6页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三定义发病机制临床表现诊断治疗第7页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三抗反流屏障食管下端括约肌膈肌角膈食管韧带His角食管清除能力蠕动重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空胃酸胃蛋白酶胰酶发病机制第8页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三食管下端括约肌食管末端的3～4cm长的环形肌束正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下端括约肌松弛一过性食管下端括约肌松弛频繁影响食管下端括约肌压力降低的因素激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)第9页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三定义发病机制临床表现诊断治疗第10页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三临床表现GERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种嗳气、上腹痛、腹胀、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等第11页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20临床表现第12页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三定义发病机制临床表现诊断治疗第13页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三诊断方法内镜诊断PPI试验24hpH监测食道测压食道滴酸试验其他第14页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三内镜检查反流性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管的金标准反流性食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法，A、B、C、D共四级。第15页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三反流性食管炎A级食管粘膜破损,长径小于0.5cm第16页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三反流性食管炎B级食管粘膜破损但长径大于0.5cm,但病灶间无融合第17页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三返流性食管炎C级食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁 小于食管周径75%第18页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三返流性食管炎D级食管粘膜破损融合,且范围大于75％的食管壁第19页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三PPI试验拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查拟诊患者内镜检查阴性怀疑反流相关的食管外症状患者建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物诱发30-80%无反流第20页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三24h食道pH监测（1）24hpH＜4的次数

24hpH＜4超过5min的反流次数

pH＜4的最长时间

24h内pH＜4的时间(总、立位、卧位)症状指数(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比)

DeMeester积分

第21页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三24h食道pH监测（2）有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性：无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测第22页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三无线BRAVOpH胶囊第23页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三食管测压不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流有助于食管pH电极定位抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性第24页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三其他：核素扫描食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值第25页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断心源性胸痛GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别食管癌功能性烧心有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数50%PPI试验性治疗无效第26页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三定义发病机制临床表现诊断治疗第27页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三一般治疗改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅抬高床头饭后多活动、减肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒避免服用降低LES及影响胃排空的药物抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂多巴胺受体激动剂、茶碱、β2肾上腺素能受体激动剂第28页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物治疗抑酸药质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂促动力药机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流胃复安、多潘立酮、西沙必利粘膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮、瑞巴派特……..第29页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三传统手术治疗手术适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者由反流引起的严重呼吸道疾病手术方法全胃底折叠术（Nissen）部分胃底折叠术（Belsey）Collis胃成形术食管后壁部分胃底折叠术（Toupet）食管前壁部分胃底折叠术（Dor)第30页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三经腹全胃底折叠术（Nissen）

第31页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三经胸全胃底折叠术（Nissen）

第32页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三部分胃底折叠术（Belsey）

第33页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Collis胃成形术

第34页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三食管后壁部分胃底折叠术（Toupet）

第35页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三食管前壁部分胃底折叠术（Dor)

第36页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三内镜下治疗内镜下注射或植入治疗内镜下热能射频治疗内镜下胃腔内缝合或折叠治疗LinX抗反流系统第37页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三（一）内镜下注射或植入治疗Enteryx法Gatekeeper法Durasphere法干细胞注射法第38页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Enteryx法Enteryx是一种非吸收性多聚物，具有生物相容性，注射后在原处迅速凝固成海绵状物质，最后形成不可移动的纤维膜，从而使LES膨胀，LES压力和强度增加，恢复了胃食管交界处的膨胀性和顺应性，形成食管下段和胃之间有效的抗反流屏障，防止胃酸反流到胃引起的疼痛。比利时一项64例空白对照研究显示：术后3个月Enteryx组和对照组的PPI50%以上减量率分别为81%和53%，GERD生活质量分数中烧心得分50%以上改善率分别为67%和22%，表明本疗法可减少PPI使用率并能有效缓解症状。一旦注射不当，可能经食管壁进人体内其他器官或血液循环造成不良反应。目前FDA已下令停止使用。第39页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Gatekeeper法以特制外套管吸引食管壁，向食管黏膜下层注入生理盐水，形成一个袋状结构，然后将聚丙烯腈水凝胶小条穿刺植入，24h后凝胶肿胀，形成LES屏障，增加LES静息压力，使胃食管交界处内径减小，从而起到抗反流作用。第40页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Gatekeeper法既往的单中心无对照研究提示，GK法能使患者术后的症状评分、GERD_HRQL评分、pH值及LES压力得到显著改善。但Fockens等做了一项包含204例患者的前瞻性随机对照研究发现，GK治疗组烧心症状、食管酸暴露与6个月前相比有了明显改善，但与假手术的对照组相比无显著性差别。研究过程中发生了4例严重不良反应。目前，GK法已基本停止使用。第41页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Durasphere法碳粒子为悬于含3%β-葡聚糖水基载体凝胶的热解碳衣锆珠，其直径范围为90–212mm，为防止注射后移位，特别设计成惰性无活动力的粒子。这种物质自1999年起一直被用于治疗尿失禁，最近有人开始用它来治疗PPI依赖的GERD患者，采用内镜硬化治疗针将碳粒子注射人Z线附近的4个象限的黏膜下层，以增加LES压力，从而防止胃内容物反流，达到治疗目的。美国的一个单中心实验研究发现：接受此项治疗的患者，在随访的12个月里70%停止所有药物治疗，90%的患者PPI用量减少了50%以上，DeMeester评分由44.5降至26.5，4例患者恢复了正常的pH值，在所观察的12个月中无患者发生食管炎、腐蚀及溃疡，注射部位的Durasphere材料无迁移或脱落。Durasphere填充法似乎是一个充满希望的治疗轻、中度GERD的新方式，但其长期疗效有待于进一步观察。第42页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三干细胞注射法近来有学者提出了在胃食管交界处注射骨骼肌成体干细胞，从而使LES再生，恢复其解剖结构和功能。国内有研究机构通过消化法分离出具有自我更新和分化能力的大鼠骨骼肌卫星细胞，经纯化扩增后注射人食管下段肌层，4周后处死动物发现，注射局部未见炎症反应，大鼠骨骼肌卫星细胞能在食管下段存活并分化为骨骼肌。目前这种方法处于基础研究阶段，其可行性尚需更深入的研究。第43页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三（二）内镜下热能射频治疗（Stretta法）该方法使用的Stretta设备。由1根引导丝、射频导管和1个气囊组成。气囊上有4个弯曲的呈放射状分布的钛镍合金针电极，电极产生射频电流传人组织，射频电流因电阻损耗而转化为热能，组织温度达到85℃时射频发生器自动停止能量输入，同时通过导管注入冷水来减轻组织损伤，射频治疗在齿状线上下每隔0.5cm的6-10个平面进行。该方法的作用机制是热能刺激引起LES破坏、再生，食管胶原分子短缩，胶原结构重建，从而增加LES厚度和压力，增加抗反流屏障，同时射频能量破坏食管肌层内迷走神经节，阻断短暂的LES松弛的诱发，达到治疗目的。第44页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三（二）内镜下热能射频治疗（Stretta法）Aziz等做了一个前瞻性随机实验，36例患者随机分成3组，12例接受单次Stretta治疗，12例患者接受假Stretta程序，12例患者接受2次Stretta治疗。在12个月里，3组停药后的平均HRQL评分、LES压力、24hpH值、PPI使用量都比术前有了明显改善，接受2次Stretta治疗的患者平均HRQL评分、LES压力、24hpH值、PPI使用量与接受1次Stretta治疗的患者无显著差别，但是与假手术的对照组差别明显。在所观察的12个月里无严重并发症发生。研究结果表明，采用1次或2次Stretta法能降低HRQL得分，提高LES压力，降低24hpH值，减少PPI使用量，是一种安全、有效的内镜下治疗GERD的方法。但目前这种方法在临床的应用并不是很普及。第45页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三（三）内镜下胃腔内缝合或折叠治疗EndoCinch缝合装置Plicator全层折叠器MedigusSRS装置EsophyX装置第46页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三EndoCinch缝合装置最早的用于治疗GERD的内镜缝合装置。内镜下全层折叠术是在内镜下于胃食管交界处进行黏膜折叠，形成皱褶以挡胃肠内容物的反流，达到治疗目的。A.胃镜下将缝合装置置于食管、胃的结合处；B.以结扎圈初步形成皱襞；C.收紧、结扎后，在食管和胃的交界处形成一个折叠；D.多个折叠便成为一个旨在抗反流的瓣膜第47页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三EndoCinch缝合装置有关EndoCinch缝合器治疗GERD效果的报道相互矛盾。一些报道表明该法能短期内显著改善反流和烧心等临床症状。但Montgomery等通过对治疗组与对照组进行了12个月的随访发现，手术仅仅能达到短期改善临床症状的效果，但并不能减少酸反流次数和酸暴露时间，而且12个月后，治疗组同对照组的治疗效果已无明显差别。EndoCinch系统完成黏膜折叠操作难度很大。所以，目前这种手术方式很少使用在临床上。第48页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Plicator全层折叠器包括折叠器、螺旋形回缩导管、牵引器以及能送折叠器进人胃腔的套管。第49页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Plicator全层折叠器德国一项包含12例GERD患者实施NDO手术的报道显示：反流发生次数中位数从105降到64，酸反流事件发生中位数从73降到43，非酸反流事件从23降到21，酸暴露时间百分比的中位数从6.8%降到3.4%，DeMeester评分从19分降到12分，食团清除时间术前为11s，术后为12s，证明NDO手术能明显改善反流、酸暴露时间和DeMeester评分，但对非酸反流和食团清除时间无影响。在一个多中心、开放性的前瞻性研究中，作者对41例实施NDO治疗的患者随访了12个月发现，实施手术的41人中有74%的患者GERD-HRQL评分有明显改善，与术前相比平均降低了17.6分，63%的患者症状有所改善，在12个月里有69%的患者不必每日使用PPI维持治疗。术后不良反应包括腹痛(44%)，肩痛(24%)，胸痛(17%)，无长期的不良事件发生，表明了胃腔内全层折叠术是安全有效的。现在这种手术并未被推广使用。第50页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三MedigusSRS装置该系统主要是由1个吻合器和1个微型超声摄像器组成。这项技术主要是在超声摄像头的引导下，内镜头从胃底向前180度弯曲，在超声装置的引导下，使用长约4.8mm的B型钛夹，以5个为1组把胃壁组织订到食管上，1次手术选择胃底2-3个不同的位置进行操作，钛夹把胃底与食管下段进行浆膜对浆膜的全层折叠，这种折叠术据称可与外科胃底折叠术相媲美，整个手术方便快捷，无切口，对患者创伤小。第51页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三MedigusSRS装置奥地利的Kauer等用MedigusSRS设备对12只猪进行了手术，实验结果表明中位手术时间为12min，在解剖动物中发现吻合部位恢复良好，所有的动物成功地形成180度的全层折叠，并且在观察期间未发生与手术相关的不良反应，证明了该手术的可行性。关于该手术应用于人体的安全性和有效性的研究尚在进行中，目前还无相关数据和结果。第52页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三EsophyX装置它是1个带有内镜插入孔道的管型装置，包括1个可翻转的牵引器，这个弯管可以完成180度弯曲到达HIS角部位，伸出1个可以360度螺旋转动的牵引针，由牵引针把Z线附近的胃食管交界处全层组织旋转拉下3-5cm，再由牵引器尖端伸出一个附着于缝合针上的加固器进行固定，从而增加了食管腔内部分的长度，治疗食管裂孔疝，由此形成一个胃腔内全层折叠的抗反流瓣，牵引器一次牵拉的组织内置放2个加固器以增加抗反流瓣面积，在整个胃食管连接处做4次折叠共形成4个抗反流瓣，因为牵引针拉下组织的时候进行了270–310度的旋转，所形成的抗反流瓣经过了旋转缠绕，所以又能增加LES压力。第53页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三EsophyX装置Testoni等对入选的GERD患者使用EsophyX设备实施手术，术后进行了6个月随访，随访期末所有患者停用PPI后的GERD-HRQL评分都明显较术前降低，55%的患者完全停用了抑酸药，22%的患者减少了PPI用量。北美地区一个单中心实验对26名患者实施此手术，平均手术时间为65min，折叠瓣膜长度平均2.7cm，平均住院时间1d，对患者随访10个月的报告显示，术后53%的患者停止或减少了PPI的使用，症状有了明硯显缓解，GERD-HRQL评分明显降低。Cadiere等对19例实施此手术的患者进行了长达2年的随访，2年来未发生：与手术相关的不良反应，50%以上的患者GERD-HRQL评分予显著降低，71%患者完全停用PPI，其中93%患者烧心、反流症状消失，接受手术的患者与普通PPI维持治疗的患者相比，前者在正常饮食、活动时并不引起临