腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

汇报人：XXX参加人员：护理部各位领导，外科护士长，外科护理骨干，普外科全体护士。地点：普外科医生办公室前言

大家都知道普外科临床常见的前五位疾病有阑尾炎，疝气，胆囊结石，大隐静脉曲张和甲状腺，胆囊结石是前五位疾病的第三位。腹腔镜下胆囊切除术是我们科开展的最早，也是做得最多的微创手术。今天查房的内容就是腹腔镜下胆囊切除术的整体护理。查房目的1、掌握胆囊结石疾病的相关知识。2、做好患者围术期护理，防止并发症发生。3、针对患者病情，做好护理评估，提出护理问题，落实护理措施。4、加强基础护理，强化健康教育，有效落实优服内涵。5、通过提问环节，全面了解该疾病。内容大纲病情介绍疾病知识护理评估健康指导护理问题及措施护士长提问Part01第一章节病情介绍病情介绍患者5床，XXX，女，64岁，住院号XXXX，因查体发现胆囊结石2年，近期无明显诱因出现上腹部隐痛不适，来院就诊，门诊经B超检查示：胆囊大小约3.6*11.2cm，体积增大，形态饱满，胆囊壁厚约0.4cm，毛糙，胆囊底部见大小约1.0*1.0*0.5cm强回声，后半声影不活动，肝外胆管未见扩张，诊断为：胆囊结石。于2016.05.08.08:30收入院。既往身体健康，无高血压、心脏病、糖尿病史，无烟酒史，无药物过敏史。于20年前行甲状腺次全切除术。入院查体：T36.5C°P：76次/分R：18次/分BP：105/67mmHg患者老年女性，神志清，焦虑，体格检查：右上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），情绪稳定，压疮高危评分20分，跌倒坠床高危评分0分，生活自理能力评分100分。病情动态20XX/05/08（住院第1天）医嘱完善相关检查，给予普外科一般护理常规，II级护理，流质饮食，妥善安置患者，向患者进行健康指导后患者情绪稳定。病人无不适，夜间间断睡眠约6小时。病情动态20XX/05/09（住院第2天）患者病情平稳，情绪稳定，各项实验室检查结果均正常，心电图、胸部正侧位片及上消化道照影均未见异常。医生与家属沟通后，同意手术治疗。通知于20XX.05.10.07:30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，讲解围术期相关注意事项，遵医嘱嘱病人17点口服复方聚乙二醇电解质散2盒。患者情绪平稳。继续观察有无手术禁忌症，等待手术。病情动态20XX/05/10（手术当日）遵医嘱积极术前准备（清洁灌肠、备皮，清洁肚脐，置胃管，尿管等)，患者术前07:00测T36.8℃P76次/分R18次/分BP127/78mmHg。有效核对后于07:30接入手术室，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，于10:00术毕带止痛泵、胃管和尿管返回病房，检查患者受压处皮肤，完整无红润。术后医嘱给予II级护理，禁饮食，持续吸氧4升/分，持续心电监护，持续胃肠减压，持续导尿，输液加抗生素、能量药物应用。患者神志清，精神差，平卧位，吸氧通畅4L/分，呼吸平稳，回病房时测T36.7℃，心电监护示：p72次/分R14次/分BP121/77mmHg，SpO299%。病情动态胃管通畅，引出淡绿色胃液少许，尿管通畅，引出尿液清晰，呈淡黄色，压疮评分20分，跌倒坠床评分8分，生活自理能力评分60分。密切观察患者病情变化。病情动态20XX/05/11（术后第1天）患者精神好，情绪稳定，07:00测T37.1℃P72次/分，R18次/分，吸氧通畅，心电监护示各项生命指征正常。静脉止痛泵持续泵入效果好。病人自诉稍感疼痛，疼痛评分2分。遵医嘱停吸氧、停心电监护，停持续胃肠减压，停持续导尿，拔除尿管后自行排尿一次，色量正常，继续常规治疗，患者肠蠕动未恢复，肛门未排气，给予口腔护理每天两次。更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好，受压部位皮肤无红润。病情动态生活自理能力评分70分，跌倒坠床评分4分，于15:00测T36.8℃，P76次/分，R19次/分，责任护士及家属协助患者首次下床，床边活动后感头晕。讲解防跌倒坠床的相关事项，患者表示理解并配合。密切观察患者病情变化。病情动态20XX/05/12（术后第2天）患者病情稳定，精神状态好，下床活动后感刀口稍疼痛。于07:00测T36.4℃，P76次/分R19次/分；继续抗生素，保肝，化痰、保护胃黏膜及能量药物应用。于15:00测T36.6℃，P80次/分，R20次/分，患者肠蠕动已恢复。肛门已排气。鼓励下床活动后无不适，遵医嘱仍给予禁饮食。口腔护理每天2次，自理能力评分80分，跌倒坠床评分2分,更换静脉留置针，检查留置针固定良好。保持留置针输液通畅。病情动态20XX/05/13（术后第3天）患者病情稳定，精神状态好，腹软，肠蠕动已恢复。于07:00测T36.6℃，P76次/分R19次/分；继续抗生素，化痰及保护胃黏膜药物应用。于15:00测T36.7℃，P76次/分，R19次/分，鼓励病人下床活动，医嘱停禁饮食，给予流质饮食，进流质后无不适。给予刀口换药，刀口无红肿，辅料清洁干燥。自理能力评分85分，跌倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。病情动态20XX/05/14（术后第4天）患者病情稳定，15:00测T36.7℃，P76次/分，R19次/分。继续化痰及保护胃黏膜药物应用。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮食后无不适。刀口敷料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分90分，跌倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。病情动态20XX/05/15（术后第5天）患者病情稳定，15:00测T36.3℃，P76次/分，R19次/分。遵医嘱停输液治疗，留置针已拔除。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮食后无不适。给予刀口换药，刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分95分，跌倒坠床评分2分。遵医嘱给病人办理出院手续，嘱病人两天后（05.17）返院给予刀口拆线。Part02第二章节疾病知识疾病知识概述病因临床表现辅助检查治疗方式胆囊结石概述胆囊结石是胆结石中常见的一种类型，发病的高峰年龄都在40～50岁，女性发病率高于男性，生过孩子的妇女更易患胆囊结石，主要为胆固醇性结石或以胆固醇石为主的混合性结石。胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等，约近一半比例的患者终身没有症状，而其常见症状为中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，尤以在进食油腻食物和夜间平卧的时候，症状可能更明显。

胆囊解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆囊在人体起什么作用？胆囊解剖生理胆囊结石病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因胆囊结石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。胆囊结石类型混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆囊结石类型临床表现症状胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T↑、P↑、WBC↑寒战高热、中毒性休克继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸临床表现体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸辅助检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超：首选CTMRI胆囊结石治疗1非手术治疗禁食*,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法胆囊结石治疗2手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能胆囊结石治疗32.手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。治疗原理腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开3个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。腹腔镜胆囊切除适应症及禁忌症适应症1．有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2．无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期、3．容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊、单发直径>1cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。腹腔镜胆囊切除适应症及禁忌症禁忌症1．伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2．伴凝血功能障碍者。3．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。4．伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。腹腔镜胆囊切除适应症及禁忌症6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm（B超测量）。7．严重肝硬化伴门静脉高压者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。关于胆囊结石的几个问题1. 胆囊结石能自发消失吗？2. 急性胆囊炎为什么常有右肩背部及肩胛部疼痛？3. 确诊胆囊结石就必须手术吗？4. 什么是胆囊切除术后综合症？5. 胆囊切除术后对身体有影响吗？关于胆囊结石的几个问题6. 胆囊切除术后饮食方面应注意些什么？7. 中医能治疗胆囊结石吗？8. 如何预防胆囊结石呢？Part03第三章节护理评估术前评估评估患者年龄、身体状况、健康史、既往烟酒史、药物过敏史，患者老年女性，既往健康，无烟酒及药物过敏史。评估患者腹腔镜手术指征。评估患者心肺肾功能情况、进行日常活动的能力，患者生活自理能力评分100分,压疮评分20分，跌倒坠床评分0分。评估患者床上排便排尿的能力。评估患者神志清、营养状况良好及对手术有耐受性。术前评估评估患者的心理状况（焦虑），能知晓疾病、辅助检查和手术健康宣教。患者因手术而焦虑，及时给予心理疏导，情绪平稳。术后评估患者心理状况良好，能够配合术后的护理、掌握术后有关康复知识。患者神志清、生命体征平稳。患者术后疼痛情况，轻微可耐受。患者腹部征象，无腹胀。评估患者刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。术后评估患者胃管、尿管妥善固定，保持通畅。患者进行日常生活活动的能力，生活自理能力评分60分。跌倒坠床评分8分，讲解防跌倒坠床的相关事项。患者康复状况，患者尿管拔后未出现排尿困难及尿失禁。Part04第四章节健康指导入科宣教病房环境介绍：向病人及家属介绍病房环境、病房开水间、洗手间的位置，呼叫系统及床挡的使用方法等。医务人员介绍：介绍科主任、护士长、分管医生、责任护士。新农合知识介绍：先看病后付费制度、新农合信息的上传，门诊相关费用报销情况。规章制度介绍：作息探视、查房时间、清单发放，病房安全管理制度等。疾病知识介绍：给病人介绍相关疾病知识及各项治疗护理措施。术前健康宣教

术前健康教育心理支持饮食指导运动指导术前指导术前健康教育﹙一﹚心理支持1、患者系老年人，因疾病原因和担心手术及预后产生焦虑心理，及时给予心理疏导。2、介绍各项辅助检查的目的、意义及科室内同类疾病开展情况，减少焦虑，增强患者治疗信心。术前健康教育﹙二﹚饮食指导1、进低脂易消化流质饮食2、多饮水，利于稀释胆汁，促进排泄术前健康教育﹙三﹚胃肠道准备：：术前2天禁食易产气的食物，减少肠胀气，术前1天进流质饮食，前一天下午17:00口服复方电解质散，多饮水，清洁肠道。术前健康教育﹙四﹚术前指导：1、指导患者有效咳嗽、练习床上排便。2、介绍术前各项准备的目的意义，如：备皮、禁饮食、清洁灌肠，置胃管、尿管等等。3、向病人及家属讲解手术室环境、去手术室禁止携带物品（如手表、戒指、项链、发卡、义齿等）及应带物品（CT、片子）、手术名称及麻醉方式、用药的作用。术后健康宣教术后健康教育体位及饮食指导讲解止痛泵、吸氧、心电监护使用注意事项管道护理宣教安全护理指导踝泵功能锻炼术后健康教育（一）体位及饮食指导1.指导正确卧位，讲解全麻术后注意事项2.告知患者术后进食时间、饮食种类，多饮水（2000-2500ml∕日），保持大便通畅，避免便秘。（二）讲解止痛泵、吸氧、心电监护使用注意事项1.讲解止痛泵的使用方法，不良反应及处理措施。2.讲解吸氧、心电监护的目的，并告知其正常值范围、注意事项。

术后健康教育(三)管道护理宣教1.讲解留置胃管、尿管的目的及注意事项，翻身技巧、避免管道脱落或压迫管道）2.观察引流液的颜色、量、告知处理方法。3.讲解留置针护理注意事项。术后健康教育

（四）安全护理指导1.讲解防跌倒坠床、防压疮相关事项。2.告知患者早期下床的目的及意义（首次下床需要人搀扶）。（五）踝泵功能锻炼向病人讲解术后卧床期间做踝泵功能锻炼的目的、方法，防止下肢深静脉血栓的形成。Part05第五章节护理问题及措施护理诊断P5：自理能力缺陷P6:有刀口出血的危险P7:有发生人工气腹的危险P8:潜在的引流障碍P1：焦虑P2：知识缺乏P3:疼痛P4：营养失调护理诊断P9：有生命体征改变的危险P10：有发生脱管的危险P11：有泌尿系感染的可能P12：有发生跌倒/坠床的危险P13：有发生压疮的危险P14：有发生坠积性肺炎的危险P15：有发生深静脉血栓的危险护理问题及措施P1：焦虑：相关因素：1.上腹部隐痛2、担心手术及预后护理目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗、护理护理问题及措施I1：1、评估患者的焦虑程度。2、加强与患者的沟通，做好心理护理。3、安抚患者及家属情绪，向患者及家属讲解与病情有关的知识，上腹部隐痛的原因，介绍本科室的医疗护理水平，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.注意观察患者情绪反应。O1：患者情绪稳定，积极配合治疗及护理护理问题及措施P2：知识缺乏：缺乏疾病、治疗、手术及康复的相关知识。护理目标：患者能获得相关知识，能配合治疗及护理。I2:1、评估患者对知识缺乏的程度，有针对性宣教与讲解2、用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识、围手术期治疗护理，取得合作。护理问题及措施3、术前宣教备皮，置胃管、尿管等的目的及注意事项。4、介绍手术室的环境、麻醉的作用，使患者有充分的心理准备O2：患者获得疾病和手术的相关知识。护理问题及措施P3:疼痛：与疾病本身及手术创伤有关。护理目标：患者疼痛在手术后6小时内减轻，3天内消失。I3：1、术前宣教腹痛与饮食的相关性，通过饮食调节，减少胆汁分泌。2、术后应用镇痛泵，向患者讲解镇痛泵使用方法、注意事项。3、术后协助患者取舒适的卧位，减轻腹壁张力及腹腔渗液的吸收。护理问题及措施4、术后及时评估患者疼痛程度。5、各种操作要轻，保持病室安静。O3：患者3天内疼痛消失。护理问题及措施P4:营养失调：低于机体需求量。护理目标：患者体重未下降。I4：1、术前根据疾病的特点指导患者合理饮食，提供机体所需。2、告知术前6小时禁水期间，若有低血糖等不适，静脉补充营养。3、术后禁食期间应遵医嘱补充大量液体和能量，满足机体所需，向患者及家属解释补液原因。护理问题及措施4、术后肠蠕动恢复后进流质饮食，，以低脂高蛋白、高维生素饮食为主，忌食牛奶、豆制品等产气食物，以防腹胀、腹泻。O4：患者保持原来的体重。。护理问题及措施

P5:自理能力缺陷：与疼痛、手术创伤、术后无耐力有关护理目标：患者术后三天生活基本自理。I5：1、动态评估患者自理能力缺陷的程度，有针对性的做好护理措施。2、术后取平卧位，全麻清醒血压平稳后改半卧位。3、术后做好基础护理，禁食期间做好口腔护理。4、观察术后尿量情况，肛门是否排气，下床活动注意安全O5：术后3天患者生活基本可以自理，自理能力评分85分。护理问题及措施

P6：有刀口出血的危险：与手术有关护理目标：患者术后刀口未发生出血。I6：1、严密观察患者神志、血压、尿量，刀口渗血量及颜色2、有无腹痛、压痛、反跳痛3、保持刀口敷料清洁、干燥，如有渗血应及时处理，及时更换O6：患者刀口辅料清洁干燥，血压平稳护理问题及措施

P7：有发生人工气腹的危险：与术中CO2吸收过多，残留于疏松组织，引起皮下气肿有关护理目标：患者术后不发生人工气腹。I7：1、术后观察患者局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下有无气肿2、观察有无深静脉血栓形成，尤其双下肢护理问题及措施

3、观察患者有无腹胀，保持有效胃肠减压4、术后及早下床活动O7：患者未发生人工气腹。护理问题及措施

P8:潜在的引流障碍：与留置胃管及尿管有关护理目标：患者留置胃管、尿管期间引流通畅。I8:1、向患者/家属讲解引流障碍的原因及危险性。2、观察引流液的颜色、性质、量。每日抽胃液2次，保持胃管通畅，防折叠，扭曲，禁食期间口腔护理2次/日护理问题及措施

3、尿管引流不畅时，协助医生查明原因，根据情况对应处理。O8：患者留置胃管、尿管期间未发生引流障碍。护理问题及措施

P9:有生命体征改变的危险：与手术创伤、麻醉、潜在出血有关。护理目标：患者术后生命体征平稳I9：1、术后监测P、R、BP及SPO22、术后遵医嘱给予吸氧4L/min3、术后去枕平卧，血压平稳后改半卧位4、按时巡视病房，观察切口敷料及引流情况。护理问题及措施

5、按时测体温，观察患者皮肤出汗情况6、合进安排输液，维持水电解质平衡7、保持病室安静、整洁，为病人创造良好的休息环境O9：患者术后各项生命体征指标均正常。护理问题及措施

P10:有发生脱管的危险：与留置胃管、尿管有关护理目标：患者留置胃管、尿管期间不发生管道脱落I10：1、向患者及家属讲解脱管的危险性。2、各项操作动作轻柔，注意保护胃管、尿管，翻身时勿牵拉，防止滑脱。3、定时巡视，严格床头交接班。4、一旦脱管，嘱患者卧床，立即通知医生，启动脱管应急预案。O10：留置胃管、尿管期间未发生脱管。护理问题及措施

P10:有发生脱管的危险：与留置胃管、尿管有关护理目标：患者留置胃管、尿管期间不发生管道脱落I10：1、向患者及家属讲解脱管的危险性。2、各项操作动作轻柔，注意保护胃管、尿管，翻身时勿牵拉，防止滑脱。3、定时巡视，严格床头交接班。护理问题及措施

4、一旦脱管，嘱患者卧床，立即通知医生，启动脱管应急预案。O10：留置胃管、尿管期间未发生脱管。护理问题及措施

P11：有发生泌尿系感染的危险：与术后留置尿管有关护理目标：患者住院期间不发生泌尿系感染。I11：1.向患者讲解发生泌尿系感染的原因，预防措施。2.保持会阴部清洁，留置尿管期间用0.5％碘伏棉球擦洗尿道口2次/日。3.妥善固定尿管于膀胱以下水平，防逆流感染，保持尿管通畅，定时放尿。护理问题及措施

4.肠功能恢复后，指导患者多饮水，以增加生理冲洗功能。O11：患者住院期间未发生泌尿系感染。护理问题及措施

P12：有发生跌倒/坠床的危险：与生活自理能力缺陷有关护理目标：患者术后不发生跌倒/坠床。I12：1、动态评估患者跌倒/坠床的危险因素，手术当天该患者评分4分。2、向患者/家属告知跌倒/坠床的危险性及预防措施。3、保持地面清洁干燥，嘱患者穿防滑鞋，灯光照明良好。护理问题及措施

4、教会病陪人床挡使用方法，卧床时拉起床挡。5、首次下床活动时要有护士或家人陪伴，教会患者防跌倒三步曲。O12：患者术后未发生跌倒/坠床。护理问题及措施

P13：有发生压疮的危险：与术后卧床有关护理目标：患者术后不发生压疮。I13：1、动态评估患者压疮的危险因素，该患者评分20分。2、向患者/家属告知压疮的危险性及预防措施。3、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。护理问题及措施

4、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位。O13：患者术后卧床期间未发生压疮。护理问题及措施

P14：有发生坠积性肺炎的危险：与术后卧床有关护理目标：患者术后不发生坠积性肺炎。I14：1、保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。2、指导患者有效咳嗽的方法，指导家属翻身拍背的方法及注意事项。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入以湿化气道。护理问题及措施

4、鼓励和协助患者经常更换卧位。5、保持病室空气清新，温湿度适宜。O14：患者术后卧床期间未发生坠积性肺炎。护理问题及措施

P15：有发生深静脉血栓的危险：与术后卧床有关护理目标：患者术后不发生深静脉血栓。I15：1、卧床期间鼓励病人床上翻身及做下肢的伸曲及踝泵运动