肾脏疾病影像诊断

关于肾脏疾病影像诊断第1页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三正常肾脏MRI解剖

MRI可清楚地显示肾脏，不用造影剂就能区别肾皮质和髓质。T1WI上（反转恢复序列或短TR/TE的SE序列），肾皮质呈中等信号，比肌肉高，比脂肪低。肾脏周围包绕高信号的脂肪，形成天然对比，易识别。肾髓质信号比肾皮质低，是肾髓质含自由水较多缘故。皮髓质分辨率（CMD）。

T2WI上，肾脏的信号强度变化较大，肾实质呈高信号，比肝脏高与脂肪的信号几乎相等。由于肾窦脂肪衬托，肾盂肾盏易被显示，呈长T1、长T2信号，冠状位显示较好，无呼吸伪影情况下，肾柱可清晰显示，但不易显示肾小盏。肾血管可较好的显示，肾血管清晰度与呼吸伪影有关，用表面线圈可提高分辨率。肾包膜不易显示。有时在肾周脂肪与肾皮质之间可见条形低信号或高信号，为化学位移伪影，不要误认为肾包膜。第2页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三正常肾脏MRI解剖

肾筋膜在肾脂肪囊与肾旁脂肪之间，表现为线状低信号，当有炎症或肿瘤侵犯时可增厚，并有信号改变。第3页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三囊性病变一、单纯性肾囊肿多见于老年人，单发或多发，常在肾前部或后部表面。

MRI表现：呈圆形或椭圆形，边缘光整，与肾实质界面光滑锐利。肾囊肿信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。不强化。鉴别诊断：

1、肝肾隐窝的肝囊肿：肾囊肿突入肝肾隐窝（Morrison氏隐窝）时应与肝肾隐窝的肝囊肿区别，肾囊肿使肾周脂肪向肝侧移位；肝囊肿使肾周脂肪向肾侧移位。冠状位效果好。

2、囊性肾癌：囊性肾癌的囊壁常有局部或普遍性不规则增厚，或有壁结节，信号不均匀，囊内可有多房分隔。第4页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三囊性病变二、出血性肾囊肿指单纯性肾囊肿出血，也可外伤、感染、肿瘤继发改变，31％的出血性肾囊肿为恶性。不同时期MRI信号改变也不同。与出血规律同。出血性肾囊肿多呈分叶状，内部信号不均，有时出现液平面，易与单纯性肾囊肿区别。三、肾盂旁囊肿系指发生于肾门和肾盂周围的单纯性多房性囊肿，多为单侧。可能是肾管残余或淋巴管扩张所致。儿童少见。囊肿呈圆形或椭圆形，位于肾盂旁。单发或多发。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。肾窦脂肪和肾盂肾盏受压移位。第5页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三囊性病变四、多囊肾又名肾多囊性病变。是较常见的先天性遗传性疾病，90％发生于双侧肾脏，可继发感染（50％～75％）、结石（10％）、肿瘤及囊肿破裂出血。发病年龄多为40～60岁，儿童少见。

MRI表现：双侧肾脏明显增大，轮廓不规则，呈分叶状。肾皮质、髓质多发性囊肿，可呈“蜂窝状”或“葡萄状”。信号强度均匀或不均匀，T1WI低信号或混杂信号，T2WI高信号或混杂信号，有的为单纯性囊肿，有的为出血性囊肿。五、透析后继发性囊肿

透析3年以上发病率高，占46％～49％。与单纯性囊肿信号同。

第6页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三良性肿瘤一、血管平滑肌脂肪瘤

是常见的肾脏良性肿瘤。单发或多发，中年发病，女性多见。少数双侧血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化。病理：起源于中胚层，由平滑肌、脂肪、异常血管混合组成。它们的含量差别较大，多以脂肪为主，少数以平滑肌为主。大体上肿瘤光滑，境界清楚，呈圆形、卵圆形或分叶状，无包膜。大小不一，膨胀性生长，生长缓慢。肾盂肾盏及肾窦脂肪受压移位。少数可突出于肾轮廓之外。有时因肿瘤血管明显扩张，管壁缺乏弹力纤维，引起出血，出现血尿。一般无症状，无意中发现。MRI表现：多为单侧单发。呈圆形、卵圆形或分叶状，无包膜，境界清楚。成分多样性，信号也多样性。第7页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三良性肿瘤鉴别诊断:1、脂肪瘤：信号均匀，大部分能鉴别。

2、分化好的脂肪肉瘤：直径往往大于5cm。分化差的脂肪肉瘤：表现为不规则软组织肿块，无脂肪信号。3、肾癌：实性肿块，无脂肪信号，鉴别不难。不含脂肪成分的错构瘤难与肾癌鉴别。第8页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三良性肿瘤二、肾腺瘤单发或多发，单侧或双测，可与肾细胞癌并存。一些腺瘤有所谓的大嗜酸粒细胞瘤的特征，有中心瘢痕，组织学上为白色纤维组织。有人提出腺瘤诊断标准：有完整的包膜；＜3cm；无坏死、出血及细胞退变；肿瘤局限于肾皮质，无转移。MRI表现：T1WI呈等信号，T2WI呈低信号。第9页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤一、肾细胞癌占肾肿瘤的85％以上，是较常见的恶性肿瘤。初诊是有1/3的病人有转移。40～70岁为多，男∶女＝2∶1。病理：易发生于肾上级，绝大多数介于5~15cm，形态不规则，常呈分叶状。由于肿瘤与周围组织之间常有一层薄膜相隔，故肿瘤边界清楚。肿瘤局部可变性、液化、坏死。常有出血。坏死、出血可导致钙化或骨化。有的肾癌可呈囊性。肿瘤大时可穿破包膜，侵及邻近器官和组织。侵及血管可致瘤栓。可有肾门、下腔V、主动脉旁淋巴结肿大。可转移到肺、肝、骨骼、脑等。MRI表现：1、占位效应：肾轮廓改变；邻近肾盂、肾盏受压、受侵；

2、肿瘤假包膜征：对肾癌有一定的特异性。假包膜成分为受压的肾实质、血管、纤维成分。厚度达2mm以上则形成MRI上的低信号环。假包膜在T2WI上出现率比在T1WI上高，且更为清楚。3、信号改变：T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。少数恰好相反。二者呈等信号也有发生。肿瘤较大时可有坏死、液化、囊变、出血。第10页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤4、增强：（1）有不同程度的强化，不如肾实质明显；强化峰值在2min左右；①不规则边缘强化，伴有轻度不均匀的中心强化，这是因为肿瘤中心发生凝固性、液化性坏死所致；②不均匀斑片状强化；③轻微均匀性强化；（2）强化无明显强化，仍为低信号。5、转移情况：同侧肾脏可有转移，肿瘤大时可穿破包膜，侵入肾周间隙，常位于肾筋膜内，肿瘤可侵及肾筋膜并可直接侵犯邻近组织器官。肿瘤侵及肾静脉和下腔经脉时常形成瘤栓，瘤周围可有肾动脉、肾静脉扩张，及侧支循环。肾门、下腔V、主动脉旁淋巴结肿大，并可有远处转移。

MRI判断肾包膜是否受侵与手术、病理有时不相符，可能与肿瘤压迫邻近肾包膜和周围脂肪一并外移有关。※使用梯度序列有助于判断肾包膜是否受侵。局部淋巴结直径大于15mm以上，或腹主动脉旁、肾门区多个直径小于10mm的淋巴结考虑为转移。第11页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤

6、文献报道：5～7％为囊性肾癌，有四种病理机制：①肿瘤内部呈多房囊状生长，约占40％；②肿瘤内部呈单房囊状生长，约占30％；③肿瘤发生囊性坏死约占20％；④肿瘤起源于单纯性囊肿的囊壁者少见。囊性肾癌MRI表现为不规则增厚的囊壁及出现壁内结节或囊内分隔粗大，也可见囊内出血。肾透明细胞癌内有较多的脂类、糖原、中性脂肪，故T1值较短，T2值较长，MRI信号较高；肾颗粒细胞癌内脂类物质较少，，故信号较低，T2WI上明显，肾腺癌信号变化较大，可呈低、等、高信号。造成肿瘤信号混杂的原因时肾癌的成分复杂，坏死囊变、出血等。

第12页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤肾癌分期：仍沿用Robson氏分期法和TNM分期法。Robson氏法

病变范围TNM分期法

Ⅰ

ⅡⅢaⅢbⅢcⅣaⅣb肿瘤限于肾脏内（小）肿瘤限于肾脏内（大）肿瘤侵及肾周脂肪，但在Gerota氏筋膜内肿瘤侵及肾静脉或下腔静脉肿瘤侵及局部淋巴结肿瘤侵及局部血管和淋巴结肿瘤侵及邻近器官（同侧肾上腺除外）远处转移

T1T2T3aT3bN1—N3T3b,N1—N3T4M1a—d,N4第13页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤鉴别诊断：

1、肾囊肿出血、肾血肿：形态不规则，信号不均，各种序列上常为外高、中间低的信号，肾癌常有假包膜。

2、多囊肾：肾脏普遍增大，CMD消失，信号强度可不均，似肾癌，但多发生于两侧。肾癌常有假包膜。

3、错构瘤：T2WI有利于区别肿瘤出血与错构瘤的脂肪，出血的信号高于脂肪。错构瘤无假包膜。

4、肾盂癌：很少引起肾轮廓的改变。肾盂癌的肾窦脂肪信号、肾盂、肾盏呈离心性受压移位。如果肾盂癌明显侵及肾实质，很难与肾细胞癌鉴别。第14页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤二、肾移行细胞癌发病率仅次于肾透明细胞癌（肾癌），占肾肿瘤的5～10％，年龄与肾癌相似，男＞女，肿瘤发生于肾盂，故血尿出现较肾癌早。病理:(1)绝大多数为为乳头状癌，低度恶性，生长缓慢，较晚发生转移；

(2)未分化癌恶性度高，生长快，较早发生转移。肾盂癌常造成输尿管或膀胱播散；可发生肾盂任何部位，单发或多发。易造成第一狭窄阻塞。肾窦受压、消失，肾盂癌很少引起肾轮廓改变，乳头状癌组成细胞主要为移行细胞，偶尔为鳞状上皮细胞。MRI表现：（1）局限型：局限于肾盂内，无蒂的腔内肿块，边缘光滑，形态规整，信号均匀，T1WI、T2WI为等信号，或短T2信号。周围脂肪受压，肾盂肾盏离心性移位，由此可判断肿瘤来源于肾盂。，肾实质、肾轮廓无明显异常。

(2)浸润型：肿瘤向肾实质内呈偏心性浸润，程度不一。T1WI示CMD的局限性消失，可呈等或低信号，T2WI可不均匀，可见低信号。侵及第一狭窄后引起积水，但其信号强度较高，为等或短T1，长T2信号，可能与局部蛋白含量增高有关。该异常信号往往影响肿瘤的显示。肾门、腔静脉周围淋巴结可有肿大，血管受侵可有远处转移。第15页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤※MRI对肾肿瘤的诊断作用在于：①判断肾盂造影及CT增强出现的充盈缺损的性质。由于MRI软组织分辨率高于CT，可发现CT上不能显示的等密度及低密度血肿。用不同序列区别不均匀的软组织肿块及有无少量瘤内出血，但对结石及钙化的显示不如CT。②确定肿瘤的侵及范围，有助于肿瘤的分期。Bennington等把肿瘤分四期：Ⅰ期：肿瘤局限于肾盂内；Ⅱ期：肿瘤浸润黏膜；Ⅲ期：侵及肾实质或肾筋膜；Ⅳ期：侵及外膜或邻近器官、并有远处转移。MRI与CT一样不能区分Ⅰ期、Ⅱ期，但比CT更全面的确定肿瘤大小、范围。当肿瘤向肾实质侵犯明显时不易与肾透明细胞癌区别。第16页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤三、输尿管肿瘤大多数为移行细胞癌，其中60％为乳头状癌，余为实体性癌。

MRI表现：显示常规肾盂造影出现的充盈缺损的部位，。T1WI呈等信号，T2WI略高或等信号。四、肾乳头状腺癌分两类：乳头状型、非乳头状型乳头状型：占全部肾腺癌的5%～15%,由乳头结构组成的肾腺癌，生长缓慢，预后比非乳头状型为好。乏血供（非乳头状型为富血供）。有明显的假包膜。

MRI表现：T1WI呈低信号或等信号，T2WI上呈低信号或混杂信号，有出血T1WI为高信号，TWI为混杂信号。肿瘤可突破肾实质至肾周间隙，T1WI清楚显示CMD局限性消失，肿瘤包膜常完整。第17页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三继发性肾肿瘤一、淋巴瘤最初肿瘤生长在肾小管和血管结构之间，肿瘤沿着这些结构浸润破坏，形成瘤结节，结节增大融合，直接侵及整个肾脏，使肾弥漫性增大。分以下类型：（1）肾增大，但维持肾轮廓（常见）。（2）单侧或双测多发软组织结节（50％）以上。（3）来自淋巴结或腹膜后腔延伸的病变直接侵犯（25％）以上。（4）单发肿块（5%~10%)。（5）弥漫性浸润（多病灶融合）。（6）肾周浸润，压迫肾脏，肾周筋膜增厚及肾周间隙消失。

MRI表现：T1WI上浸润性病变呈低信号或混杂信号，CMD消失，T2WI为等信号或混杂信号，可有腹膜后淋巴结肿大或脾肿大。最常见的表现为多发结节状。肾脏增大酷似原发肾肿瘤、肾转移瘤、多发错构瘤、感染、白血病等。

第18页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三继发性肾肿瘤二、转移瘤

来自肺、乳腺、胃肠道等的肿瘤常转移至肾脏。MRI表现：等或长T1、长T2信号。第19页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三肾感染性病变一、肾结核：主要依据临床症状和实验室检查。P546MRI对肾结核诊断作用在于：

1、有助于定性诊断。可确定病变是炎症性病变还是肿瘤性病变，当肾盂造影不显影时或CT不作增强时，MRI可较容易地明确诊断。

2、有助于临床分期。依据MRI的表现可清楚确定病变的范围是广泛性还是局限性，并确定病变时期。MRI表现：早期：肾结核肾脏稍增大晚期：肾脏缩小、形态不规则，信号强度不均，T1WI示CMD消失，肾内单个或多个空洞，大小不等，呈低信号，空洞壁不规则，肾窦移位或消失，T2WI为高信号，病变可穿破包膜向肾周间隙蔓延，肾周间隙可消失。肾周筋膜增厚。由钙化形成的肾自截可呈“花瓣状”，T1WI可呈低信号和等信号，质子密度像可为等信号，T2WI可为混杂信号，这可能与“自截肾”内的干酪样成分有关。第20页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三肾感染性病变二、肾周脓肿有典型症状，易明确诊断。有糖尿病、肾结石、尿路梗阻、肾先天异常和多囊肾的患者，易发生感染。肾周脓肿是肾脓肿的并发症，其他局部感染性疾病如结肠憩室炎或阑尾炎可累及肾周间隙，血源性的肾周脓肿也可见到。胰腺脓肿和胸部的感染也可延伸进入肾周间隙。MRI表现：依脓肿的不同阶段有不同的变化：早期在肾周间隙内可见液体积聚，长T1、长T2信号，可伴有气体。肾周脓肿可单发（局限型）或多发（广泛型）。脓肿形成期T1WI上较均匀的低信号，脓肿壁可厚薄不均匀，其信号较皮质信号高。T2WI上脓肿为高信号，其中心可有小片状低信号。肾脏包膜下的脓肿使肾脏的皮质呈弧形受压。肾周脓肿通常局限在Gerota´s筋膜内，严重的感染可突破肾筋膜并侵及邻近间隙和器官，可累及同侧的隔肌角和腰肌。同侧肾筋膜增厚。鉴别诊断：肾周脓肿应与含尿囊肿、淋巴囊肿等鉴别,含尿囊肿、淋巴囊肿为单纯性液体构成，T1WI上信号非常低，类似尿液。第21页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三肾外伤

临床上肾外伤常为钝挫伤或肾脏经皮穿刺活检。MRI可显示损伤的部位及血肿的范围。MRI对肾外伤有一定的特异性。MRI表现：据损伤的程度分三类：

1、肾皮质小撕裂伤较常见。肾皮质中断，如裂隙状可伴有包膜下或肾周血肿。

2、肾较大的撕裂伤，其范围通过CMD，可伴腹膜后血肿，但无尿外渗。

3、肾较大的撕裂伤，合并尿外渗。

MRI可显示CMD的断裂部位、程度及血肿范围，穿刺点处的血肿。第22页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三肾先天性畸形

肾脏的发育经过三个阶段，即原肾、中肾、后肾。原肾、中肾生后退化，后肾成为永久的成熟器官。在肾胚胎发育的任何阶段如发生异常，均可